漏出液应避免穿刺？遇到这些情况该穿还是要穿！

近来关于胸腔积液的专业讨论日益增多，其中之一就是胸腔漏出液到底要不要穿刺引流。

内科学第七、八、九版均一致提出：「疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查」，言下之意，就是临床上初判为漏出液时即应选择不进行胸腔穿刺。

而 2022 年 11 月中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组发布的《胸腔积液诊断的中国专家共识》则提到：「除有明显心力衰竭的患者外，对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺」。字面理解，就是除了临床上诊断依据非常充分的心力衰竭，其他常见的导致胸腔漏出液的疾病，如肝硬化、低蛋白血症、肾脏疾病、腹膜透析等病人出现胸腔积液，也应该通过胸腔穿刺引流进行胸水分析。

本文带大家讨论一下这个问题。

如何区分漏出液和渗出液

概念的区别：

漏出液：胸膜毛细血管内静水压增高，和（或）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低等非炎症原因，导致流体静压-胶体渗透压失衡，引起血管内漏出到血管外的蛋白含量低的淡黄色浆液性液体。

渗出液：炎症时血管壁通透性增加导致从血管内渗出到血管外的含大量蛋白质的液体。

内科学教材指出，传统上两者划分标准多根据比重（以 1.018 为界）、蛋白质含量（以 30 g/L 为界）、细胞数（以 500×10⁶/L 为界），小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。

Light 标准：

学者 Richard W.Light 在 1972 年提出的 Light 标准，是临床上广泛使用的、判断胸水性质最常用的标准。

表 1  Light 标准

起初报道 Light 标准鉴别漏出液与渗出液的敏感性和特异性分别达到 99% 和 98%，随后的许多研究发现该标准对于渗出液的诊断敏感性在 96% 以上，但特异性仅 80% 左右。其对漏出液的误诊率达 10%~30%。特别是，充血性心力衰竭患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将导致总蛋白、LDH 和脂肪含量升高，此时 Light 标准将导致 25.0%~30.0% 的漏出液可能会被误判为渗出液。

简化 Light 标准：

由于 Light 标准需要同时测定胸水和血清的蛋白、LDH，临床应用略有不方便，Heffner 等学者研究发现，胸液 LDH 及胸液与血清 LDH 比值有较高的相关性，因此仅取其中 1 个指标即可，且不需检测血清指标而只进行胸水检查的标准经济、方便，且不降低诊断效能，称之为简化 Light 标准，其诊断渗出液的效能接近 Light 标准。具体如下：

1. 不需要血液检测的两个渗出液标准：① 胸水 LDH ＞ 血清正常值上限的 2/3；② 胸水胆固醇 ＞ 450 mg/L。

2. 不需要血液检测的三个渗出液标准：① 胸水 LDH ＞ 血清正常值上限的 2/3；② 胸水胆固醇 ＞ 450 mg/L；③ 胸水蛋白 > 30 g/L。

其他标准：

除 Light 及其简化标准之外，也有其它作者提出不同的指标及标准用于鉴别漏出液及渗出液。

表 2   判断漏出液的其他标准

表 3   判断渗出液的其他标准

漏出液的常见病因

1. 内科学教材指出，胸膜毛细血管内静水压增高（如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻）、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等），均可产生胸腔漏出液。

此外，药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等医源性因素，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。

2. 《胸腔积液诊断的中国专家共识》提供了漏出性和渗出性胸腔积液的病因列表（图 1）。

图 1 胸腔积液病因

哪些情况下，漏出液需要穿刺引流

1. 内科学教材指出，胸腔漏出液如不符合以下特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺术：

① 充血性心力衰竭多引起双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，利尿治疗可引起假性渗出液；

② 心包疾病引起的胸腔积液多为双侧，积液量左侧多于右侧；

③ 肝硬化胸腔积液多伴有腹水；

④ 肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液；

⑤ 低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿；

⑥ 腹膜透析胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质＜1.0 g/L；

⑦ 肺不张由于胸膜腔负压升高，也产生漏出液。

2.《胸腔积液诊断的中国专家共识》着重指出，心力衰竭患者存在下列情形之一时可考虑行诊断性胸腔穿刺术：

① 患者出现发热或胸膜炎性胸痛；

② 单侧胸腔积液，或双侧胸腔积液的积液量差异明显；

③ 胸腔积液不伴有心脏扩大；

④ 治疗心力衰竭后胸腔积液无吸收。

对于多病因胸腔积液与非特异性胸膜炎

1. 多病因胸腔积液：

有时候，多种病因参与了胸腔积液的形成，导致难以确切地划分为漏出液抑或是渗出液，常见于重症疾患、恶性胸腔积液等情况。一项关于单侧胸腔积液患者的前瞻性研究发现，多病因患者约占 30.0%，其中最常见的合并病因是心力衰竭 (51.0%)，紧随其后的是胸腔感染 (20.0%) 和恶性肿瘤 (17.0%)。

此外，胸腔积液的主要病因会随着时间的推移而变化，积液的初始成因（如感染）可能会加剧另一病因（如心房颤动导致代偿性心力衰竭）；某些致病因素经常同时发生，作为协同因素，相互加重（如恶性肿瘤与低蛋白血症）。

2. 非特异性胸膜炎：

非特异性胸膜炎并非一个严格的定义，临床上有极少数胸腔积液患者即使经过严格规范的诊断程序之后仍然得不到明确的诊断，即胸膜组织中没有肿瘤细胞、 肉芽肿或没有提示为明确诊断的疾病，此即为所谓的非特异性胸膜炎。国内多中心研究显示不明原因胸腔积液的比例为 16.3%。由于有一部分未明确病因的胸腔积液患者最终可能发展为恶性疾病，因此，需要密切随访至少 1~2 年。

小结

1. 分析胸腔积液的常见病因，根据病史及体征，初步判断胸腔积液为漏出性还是渗出性。借助实验室检查和影像学检查进一步准确区分漏出液与渗出液。

2. 同一疾病不同时期胸腔积液的表现可以不相同，同一疾病不同机制引起胸腔积液的表现亦会不相同，因此，要采用动态、辨证思维进行诊断分析。如肺癌胸膜转移早期可能浆液性渗出液，但中晚期则更多是血性胸水。肺癌引起的胸腔积液，若为胸膜转移所致，则多为血性胸水，可检验出胸水肿瘤标志物升高，可查获恶性细胞；若胸膜淋巴管阻塞或纵膈淋巴结肿大压迫胸腔淋巴液引流受阻所致，则胸水可以呈现为非血性积液，且未见肿瘤细胞。

3. 应该视胸腔积液为一种病理生理学过程，而非是一种独立的疾病。在不同病理生理状态时，所采取的包括穿刺引流与否在内的治疗措施，也会有不同的选择。

本文作者：南方医科大学附属第三医院 呼吸与危重症医学科 张达成