临床碰到苗条“妊糖”患者，她却因血糖飙升进了ICU？

*仅供医学专业人士阅读参考

这类糖尿病患者你关注过吗？

作者丨先飞

病例简介

女性，30+岁，初产妇，体重指数（BMI）为19.2kg/m²，常规产前检查正常。孕25周时诊断为妊娠期糖尿病（GDM），3小时口服糖耐量试验显示：空腹血糖 4.1mmol/L，1小时后血糖 10.1mmol/L，2小时后血糖 8.0mmol/L。

经过饮食调整，她血糖最初维持良好，胎儿18、32和36周的生长扫描结果显示正常。因其毛细血管血糖（CBG）不理想，36周开始口服二甲双胍250mg，每天2次，但她对二甲双胍反应严重，出现了恶心呕吐的症状，遂停药。后因难产紧急剖腹产，生下一名出生体重2934克的健康男婴。手术很顺利，她恢复得也很顺利。

这就结束啦？熟悉咱们栏目的读者们应该了解，这个“简单”病例可能并非看上去那么简单！

血糖和炎性指标双双飙升，

紧急多科会诊结果如何？

本以为最难的“生孩子”这关挺过去了，但是术后第三天的时候，患者突然出现急性胸腹痛伴全身无力。同时，还有低烧（37.5℃）和心动过速（108次/分）的情况，血压正常，血氧饱和度为98%。患者心电图显示窦性心律正常，剖腹产疤痕伤口完好。她的右肋骨有压痛，但没有急腹症的迹象。

检查结果示：

· 总白细胞计数37×10⁹/L，C反应蛋白86mg/L，血清乳酸2.5mmol/L，血清降钙素原2.62µg/L。

· 电解质紊乱：低钠血症（钠126mmol/L）和高钾血症（钾6.6mmol/L）。

· 肝功能检查、淀粉酶、脂肪酶水平正常。

· 腹部及骨盆CT示胆囊胰腺正常，无手术并发症。

医生开始使用头孢曲松和甲硝唑进行经验性广谱抗生素治疗。然后令医生摸不着头脑的是，尽管进行了支持性治疗，但患者并没有好转，反而逐渐变得神志不清。患者被转到了ICU，血糖更是飙升到了33mmol/L，随即接受了10个单位的胰岛素注射。血清酮也在2.4mmol/L时升高，临床表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）。

情况紧急，ICU医生立即召集了妇产科、产科麻醉师及内分泌科医生的多学科进行了会诊，众多专家进行了紧张热烈的讨论。发现患者血糖、血清酮和乳酸在开始胰岛素输注和治疗后均有所改善（如下表所示）。

表1：ICU开始DKA处理后的生化指标

然而，在3.5L液体的冲击下，心率仍持续130次/分。尽管积极进行了静脉注射碳酸氢钠治疗，还是存在顽固性的代谢性酸中毒，心电图显示心房扑动。之后，患者在ICU开始进行持续肾脏替代治疗（CRRT）。

在症状出现15小时后，患者的淀粉酶和脂肪酶分别升高至1187U/L和>600U/L。格拉斯哥评分为3分，诊断为急性胰腺炎（中性粒细胞计数18.9×10⁹/L，血糖18.2mmol/L，血清白蛋白27g/L）。脂质检查和毒理检查正常。

随着进一步的自身免疫性调查进行，医生开始考虑自身免疫性胰腺炎作为一个潜在病因。结果显示抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阳性，提示胰岛素依赖型糖尿病的新表现为胰岛细胞破坏。其余自身免疫组（ANA、抗dsDNA、ENA筛查、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗胰岛细胞抗体、类风湿因子、CCP抗体）均为阴性。

CRRT治疗3小时后，患者临床情况有所改善，静脉注射胰岛素于次日转化为皮下注射胰岛素。经胸二维超声心动图显示左心室大小正常，射血分数正常，房颤也随着代谢性酸中毒的缓解而缓解。并开始进行血栓预防，术后第8天，患者出院。随访结果显示产后间隔6周的MR胰胆管造影术正常，由于自身免疫性糖尿病，需要长期使用胰岛素，整体情况良好。

这名“低危”GDM患者，

医生应该关注的是……

咱们再说回GDM，这是妊娠期最常见的代谢紊乱之一。目前的证据表明，GDM中胰腺β细胞功能障碍的增加是高血糖的一系列潜在原因之一。

在该病例中，患者既往身体健康，没有任何糖耐量受损或自身免疫疾病和糖尿病家族史。她的GDM在怀孕期间也得到了相对较好的控制，直到分娩前最后3周。因此，临床医生最初并没有怀疑DKA是她急性恶化的原因。

一些研究表明，存在抗β细胞自身免疫的GDM女性妊娠后发展为1型糖尿病（T1DM）和/或成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）的风险更高。此外，发现自身免疫性GDM女性与T1DM患者具有相似的临床特征，如年龄较小、BMI低、存在酮类或其他自身免疫性疾病（如自身免疫性甲状腺疾病）。

因此，虽然对所有患有GDM的女性进行胰腺自身抗体筛查不是常规，但针对高危女性仍然需要考虑，特别是如果她们在怀孕早期需要使用胰岛素，或在怀孕过程中或产后早期出现酮症酸中毒。

由于妊娠晚期脂肪分解增加，胰岛素抵抗增加，妊娠期和产后早期酮症酸中毒的风险增加。酮症酸中毒可能是由于循环血清脂肪酶升高导致肠系膜脂肪储存降解而继发的脂肪分解增强所致。

这导致了一种称为Kabadi综合征或胰腺酮症酸中毒的情况，在急性胰腺炎中有高循环脂肪酶诱导的酮症酸中毒。这些胰腺酮症酸中毒患者有低血糖倾向，但我们的患者则发生了暴发性DKA。

急性胰腺炎在妊娠期很少见，发病率约为千分之一。该患者在临床诊断为急性胰腺炎，发现了胰腺自身抗体。尽管有报道称急性胰腺炎患者GADA水平可能出现短暂性升高，但对于至今仍依赖胰岛素的患者来说，这对支持自身免疫性糖尿病的诊断仍具有重要意义。

总结

· GADA提示自身免疫介导的胰腺β细胞破坏。

· 对于具有以下临床特征的孕妇，应提高警惕：年龄较小、BMI低、存在酮类或其他自身免疫性疾病（如自身免疫性甲状腺疾病）、产后葡萄糖调节持续受损，表现为自身免疫性糖尿病的风险较高。

· 在考虑对GDM女性进行常规抗体检测之前，需要跟患者进行更深入的沟通使其了解，否则可能会增加患者的焦虑和忧虑。

· 当患有GDM的女性出现严重不适时，临床医生不应放弃对危险的代谢状况（如DKA）的怀疑。

参考文献：

[1]Poo ZX, Sim WS, Tan LK. Unexpected case of postnatal pancreatitis: first presentation of autoimmune diabetes. BMJ Case Rep. 2022 Dec 7；15（12）:e253133. doi: 10.1136/bcr-2022-253133. PMID: 36593615；PMCID: PMC9730374.