陈德昌 教授 重症感染病原微生物种类繁多,ICU患者感染的致病菌中,最常见的病原菌为革兰阴性菌,其次为革兰阳性菌和真菌。其中常见的革兰阴性菌:肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌;革兰阳性菌:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌;真菌:白色念珠菌和非白色念珠菌。 一 肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌是肠杆菌科克雷伯菌属的一类细菌,存在于人体上呼吸道和肠道;当机体免疫力下降或正常屏障功能破坏时,会导致致病,肺炎克雷伯菌所致疾病占克雷伯菌属感染的95%以上。随着时代变迁、抗生素的广泛使用,肺炎克雷伯菌的耐药已成为世界难题。 二 大肠埃希菌 大肠埃希菌(Escherichia coli,E. coli)又称大肠杆菌,是一种革兰氏阴性杆菌,属于人类肠道正常寄生菌。当大肠埃希菌获得致病基因或菌群大量繁殖或人体免疫屏障破坏时,会成为致病菌。根据致病性的不同,致泻性大肠埃希菌被分为产肠毒素性大肠埃希菌、肠道侵袭性大肠埃希菌、肠道致病性大肠埃希菌、肠集聚性黏附性大肠埃希菌和肠出血性大肠埃希菌5种。 三 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa,P.A)原称绿脓杆菌,在自然界中分布广泛,各种水、空气、正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有存在。本菌存在的重要条件是潮湿的环境。P.A是一种常见的条件致病菌,属于非发酵革兰氏阴性杆菌。近年来,抗微生物药物治疗铜绿假单胞菌感染的有效性逐渐下降。基因组学研究发现,尽管P.A基因组很保守,并显示出适度的遗传变异性。 四 鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii,AB)广泛存在于自然界,是一种条件致病菌,属于非发酵革兰阴性杆菌。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势,并引起临床医生和微生物学者的严重关注。2022年Chinet公布的数据显示,鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为75.6%,对美罗培南耐药率为76.6%,较2021年均有明显上升。 五 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,SA)是全球发病率和死亡率最高的病原体之一。它可引起多种疾病,从中度皮肤感染到致死性肺炎和脓毒症。与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitive Staphylococcus aureus,MSSA)相比,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)感染的死亡率、发病率和住院时间均增加。金黄色葡萄球菌的高致病率和死亡率与其产生的多种毒力因子密切相关,这些毒力因子不但与金黄色葡萄球菌的致病力相关,还会导致金黄色葡萄球菌耐药。近年来将MRSA分为社区获得性(CA-MRSA)和院内获得性(HA-MRSA),与HA-MRSA比较,CA-MRSA有更强的毒力和侵袭力,易导致感染性休克和多器官功能障碍。 六 白色念珠菌 白色念珠菌通常是健康人体内的共栖微生物。在不同宿主生态位中,白色念珠菌不断暴露在高度动态的环境因素下,成功地进化到适应共生和致病的生活方式。白念珠菌能够经历从酵母到丝状形态的可逆形态转变,这是一种公认的毒力特征。 七 光滑念珠菌 光滑念珠菌(Candida glabrata)是一种机会性致病真菌病原体,可在免疫系统受损的患者中引起浅表黏膜和危及生命的血流感染。光滑念珠菌引起的血流感染占血液念珠菌感染总数的29%。 临床科室送检合格标本,经检验科鉴定后得到的病原微生物检测结果报告,这一报告需要临床医师鉴别所得到的病原微生物是定植菌,还是感染菌。病原菌的定植与感染有何不同? 一 定植菌 各种微生物经常从不同环境落到人体,并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代,这种现象通常称为“定植”。定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖,才能进而对人体产生影响(如导致感染)。 二 病原菌感染 病原菌侵入宿主机体后,生长繁殖、释放毒性物质引起机体不同程度病理反应的过程,成为病原菌的感染或传染。感染来源可分为:1、外源性感染(exogenous infection):病原生物来自宿主体外的感染。例如:患者病原生物携带者、患病或携带致病菌的动物。2、内源性感染(endogenous infection)/自身感染:病原生物来自宿主体内的感染。 三 如何判断培养出的分离菌是定植菌还是感染菌? 临床工作中,当患者存在感染或可能存在感染时,临床医师会送检相关标本培养,有助于后期目标性抗感染治疗。临床采集的标本培养结果需要鉴别是定植菌还是感染菌。 1 痰: 痰培养得到的分离菌是否为感染菌?最简单和最直接的证据就是痰涂片,首先感染菌会导致局部白细胞大量增加,其次由于感染早期(细菌/真菌)启动的非特异性免疫因子中中性粒细胞是最主要的免疫细胞,吞噬和包裹现象是反映分离菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号,观察这一现象有助于区别是感染还是定植。同时需结合患者的症状、体征及相关感染指标(CRP、PCT等)来区分感染与定植。 2 尿: 可结合尿常规结果,如尿常规未见白细胞升高,同时患者无尿路刺激症状,即使尿培养见病原微生物,仍不考虑感染。若尿常规提示尿路感染,同时患者存在尿路刺激症状,通过多次送检尿培养,如每次或超过2次培养出同样的细菌应考虑是致病菌。 3 创伤部位感染: 创伤部位可以发生细菌污染,但不一定发生感染。目前临床上区分创伤感染或污染主要看细菌向活组织深部侵入程度及每克组织含细菌量是否达到一定域值。一般认为每克组织内细菌数量在105-106个以上时即可造成伤口感染。 4 导管相关血流感染: 中心静脉导管血菌落计数是经外周血培养菌落计数的5倍或以上;导管血培养阳性较外周血培养提早2小时或更早出现;导管尖端定量培养>15CFU或导管尖端培养与2处外周血培养为同一细菌以上可判断为导管相关血流感染而非定植菌。 各部位微生物标本培养检出结果的判读有赖于送检标本合格、微生物室涂片结果、临床医师对患者病情的掌握程度。感染与定植最大的区别在于,微生物是否引起机体炎症反应。但在有些情况下难以鉴别定植菌与致病菌,特别是感染部位培养出多种病原菌,可通过诊断性治疗,回顾病原菌类型。 |
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