​范怨武：教材中从不提起，临床中又频频出现的湿热伤肺咳嗽该如何治疗？

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从津液代谢结尾环节看湿热

一、肺之湿热

津液代谢的结尾环节，有通过呼吸从气道而走，有通过皮肤从汗液而走。

肺司呼吸，肺又主皮毛，如果津液代谢的结尾环节出现了问题，有一部分是要从肺来调。

外界湿热通过皮肤或气管侵袭人体后，即出现了湿热在肺。

一方面（主皮毛异常）皮肤毛孔出来的汗，不仅不顺畅，还会很黏。

一方面（司呼吸异常）因湿热在肺，宣发肃降不了，出现了咳嗽。

先讲司呼吸异常，病位在肺，主要症状表现为咳嗽。

这种咳嗽十分难治，它表现为久咳不愈，痰黄黏腻，或根本就看不到痰，但是你能感觉到痰黏在气管上，咳不出来，咳的时候有种破裂的声音。

这种湿热咳嗽，常与现在常见的肺支原体感染相关。

有时伴有发热，即便热退后，咳嗽也难愈。

我以前讲过肺支原体感染的主要病机是湿热。

那时候是通过以药测证的方式认识到的。

后来我复习了《病原生物学》，复习到支原体的致病机制内容的时候，我更加确信了之前的判断，那么，肺支原体感染的时候，会出现哪些产物和现象呢？

①黏附素，有些支原体（肺炎支原体、生殖支原体等）具有特殊烧瓶状顶端结构，是一种富含脯氨酸的蛋白质，能黏附于宿主呼吸道或泌尿生殖道上皮细胞的黏蛋白受体上。

（这是什么特点？就是黏腻，就是粘上了，你就甩不掉，符合中医的湿病机。）

②荚膜或微荚膜，具有抗吞噬作用，是支原体重要的毒力因子。

③毒性代谢产物，支原体生长过程代谢的产物会对黏膜上皮细胞或红细胞产生损伤。

④有超抗原，是支原体产生的一类具有免疫调节活性的蛋白质，能在感染部位刺激炎症细胞产生大量细胞因子，引起组织损伤。

②③④这三项，即相对应着的身体局部红肿热痛现象，就是中医里的热毒病机。

①②③④这四项合在一起的现象，对应了中医里的湿热，用清热利湿的方法来治，是没错的。

不管患者是肺炎支原体感染，还是生殖支原体感染，从中医的角度来看，就是湿热，用清热利湿的方法治疗就行，若有正虚，再合用扶正的药就可以了。

肺有湿热，自然影响津液代谢结尾环节的排泄，其连锁反应会引发六腑中津液代谢的更虚更实，令津液循环的中间三焦环节出现异常，若三焦气化受影响，自然就大大影响了营养的吸收，小孩容易出现内源性营养不良。

所以，一定要恢复肺的气化功能，要恢复肺的气化功能，就是一定要治好湿热咳嗽。

我们在各个版本的《中医内科学》中，看咳嗽篇的内容，里面对于外感咳嗽的分型，就分了三型：风寒咳嗽、风热犯肺与风燥伤肺。

湿热伤肺这个证型，在不同版本的《中医内科学》咳嗽篇中几乎是被遗漏的。

但在临床中，湿热伤肺证型出现的概率又是极高的。

但是教材中又没有讲，各大临床医家也很少提及湿热伤肺，有证无方，甚是苦恼。

直到2013年《新中医》上的一篇《伍炳彩教授辨治外感咳嗽经验介绍》的文章，这篇文章专门分出湿热犯肺这一型，我才关注并运用了一个非常重要的方子——杏仁汤（请在医生指导下使用本书文章涉及的药物和药方）。

杏仁汤出自《温病条辨》，主要药物为：

苦杏仁、黄芩、连翘、滑石、桑叶、茯苓、白豆蔻、梨皮。

在临床中，我遇到湿热在肺的咳嗽，或伴发热（常可高达39℃或以上），或不发热，有口黏口臭、胸闷、欲食不振，大便不爽利偏黏，小便也不顺畅且量少而黄，有些因为反复服用阿奇霉素后出现绕脐腹痛，大多舌质红苔黄腻有时表现为草莓舌、脉弦滑、皮肤潮汗温润而黏腻。

无论有无口苦表现。我常在原方上加柴胡、法半夏。

如果患者无明显口干，则可以把方子的梨皮去掉。

如果患者口干明显，我则让患者到水果店买雪梨，洗净，每剂药削一只梨的皮进去和药同煮。

不管患者有无食积，我常加炒麦芽、炒山楂和炒神曲。

这样下来，我的常用组方即变成如下这些：

柴胡10克、黄芩10克、法半夏9克、桑叶10克、苦杏仁（打碎）10克、连翘10克、白豆蔻（打碎）10克、滑石（包煎） 10克、茯苓10克、炒麦芽10克、炒山楂10克、炒神曲10克。

以上所有药物，放到药罐中，倒入适量的水，以水刚淹过药材表面即可，泡半小时，看看药材是否吸了水，如果吸了水，水位会下降，此时再添水至刚淹过药材表面即可。

开盖煮即可（沸腾时加盖，水容易溢出来），用大火将水煮开，看到冒泡了，赶紧转小火，再用筷子搅拌一会，保证所有药物都能在水面下滚一会儿，再滚1～3分钟，即可关火。

里面的白豆蔻不可久煮，久煮就失去芳香化湿的作用了。

关完火后，马上把盖盖上，就这样焖着就可以了。

焖到水温刚好可以喝时，差不多是半小时后了，就可以把药倒出一碗来喝了，药罐里应该还剩一到两碗水，都倒在碗里备用，一般这种咳嗽，可以一天喝两三次药。

要是想再煎二道的水的话，也不是不可以，再添一点水，一煮开即关火，再倒出来，放温即可饮用。

以上方子，患者要是觉得太苦，可以再加3克甜叶菊进去用以调味，整个汤药就不难入口了，哪怕是怕苦的小朋友也愿意喝。

不管患者是什么病原体引起的咳嗽，只要符合我们中医证型中的肺中湿热咳嗽，都可以参考上述的方子。

前几年，门诊非常多外感发热的孩子，我只要见到出现咳嗽、咳黄痰、舌红苔腻和发烧（未发烧）缠绵难退的症状，我都用这个方子。

当然，我会了解患者发病之前饮食方面的情况，有没有过饱，有没有过食肥甘厚味，晚上有没有盗汗磨牙，是否有口臭，大便黏不黏，如果是患者存在这些状况，基本上可以判定为湿热咳嗽，那患者服用了这个方子，基本上24小时内咳嗽就平稳了，慢慢地烧也会退下来。

患者不咳嗽了，也退烧了，这时再以麦门冬汤合薏苡竹叶散善后就可以了。

薏苡竹叶散薏苡竹叶散，

用于辛凉解表，淡渗利湿。

来源：《温病条辨》卷二。

组成：薏苡仁15克，竹叶9克，滑石15克，白蔻仁4.5克，连翘9克，茯苓15克，白通草4.5克。

用法：上药共为细末。每服15克，日三服。

我的经验是上药直接煎汤，方法如杏仁汤。

患者的湿热祛除之后，肺的气化功能恢复了，可以司呼吸了，三焦的功能也会跟着改善，津液的输布也就正常了，营养不良也就解决了。

其实以上湿热在肺，并不能完全地反映出津液代谢结尾环节的失常。

津液代谢结尾环节失常有代表性的症状，应该是汗出异常后，出现的水肿，这是津液代谢结尾环节的去路被堵之后出现的大问题——津液富集害化出现了水肿，当津液只进不出时，肯定会水肿。

有一年在老家，有位乡亲找到我，让我看一看他的体检报告。他就是有点尿蛋白，说是肾不好。

我看了看，他两小腿水肿，有时会痛，还觉得脚心热。他还说怕冷。

他这问题有十几年了。你说他怕冷吧，他不喝热水，要喝凉水。

我问，你这问题什么时候开始的？他想了想说，有一年，下地挖番薯垄，本来是烈日当空的，突然飘来了乌云，还刮起了大风，由于啥也没有准备，被浇了个落汤鸡，本来气温是很高的，但是风太大，身上又是湿的，这一吹，就浑身打冷战，从此开始怕冷，也不怎么出汗了。

慢慢地，他的下肢就开始浮肿，去医院查，医生说是肾炎。他吃了一些药，总也不好，但也不坏。

我按、摸了一下他的皮肤，有点干涩，小腿也确实浮肿，按下去凹陷不起。

我看了一下他的舌头，舌红，苔滑腻，脉是浮紧的，就是受凉后那种血管收缩的感觉，稍重按下去，又是滑中带数。

这是表有寒，里有痰热。为什么他表有寒呢？

其实这是一种慢性应激反应，十几年前淋的一场暴雨，深深刻入了他的脑海里，他一直不能解除这种记忆，身体的反应，还是被雨淋了又被大风刮着的感觉，所以血管一直收缩，毛孔也收缩着，才会有浮紧的脉相。

为什么又里有痰热？应该是那天烈日当空下，他的毛孔大开，暑湿之气侵入肌腠，转入经络，关节作痛，经络较之于皮肤为里，所以湿热在里。

最后的结果，就是他这个汗一直出不顺畅。

好在他一直务农，身体素质可以，病邪一直僵持未深入，所以还有表证可解，表邪一解，浮肿即会消退。

他这个浮肿，即是津液代谢异常，就是因为汗出不透，在最后一个排泄环节堵住了，那么必然会影响其他环节的更虚更实，出现了津液的害化，形成了水肿。

要想治疗他的病，必须让他正常出汗，要解表，解十几年前受的寒，把紧脉松下来，津液的代谢才能恢复正常，同时还要清一清经络里面的湿热。

于是我给他开了一个方子：生麻黄6克、炙甘草6克、生姜10克、大枣10克、生石膏15克、苍术10克。三剂，每日一剂，水煎服，早晚分服。

隔天他来找我，说喝了药后没有出大汗啊，就是晚上起了两次夜。

我问：你看看你腿还肿不肿？

他说：是啊，腿没那么胀了，好像脚心也不热了。对了，你这么一问，我早上起床的时候，下地一踩，没有了往常的那种疼痛了。

这个方子，是《金匮要略》里治疗皮水的越婢加术汤，我没有按照书的原方原量用药，因为南方人的毛孔比较松，另外，我用的是苍术，没有用白术。苍术加生石膏，是我临床中常用的治疗湿热的一组药对。

他三剂药喝完，十几年的浮肿与踝关节作痛一去不复返，汗出也正常，不再怕冷了。