关注肝硬化病程，别等出现这5大并发症才知道危险！

仅供医学专业人士阅读参考

更多消化科常见病诊疗指南，上「临床决策助手App」！

 

肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段。

处于代偿期的肝硬化无明显临床症状，失代偿期的肝硬化以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因各类并发症导致的多脏器功能衰竭而死亡。

以下是指南提出的关于肝硬化的5大相关并发症，我们一起来看看！

一

浆膜腔积液

• 包括腹水、胸水及心包积液。

• 乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平超过200mg/dl（11.11ｍmol/L）支持诊断，＜50mg/dl则可排除诊断。

• 可出现在肝硬化各期，应排除恶性肿瘤、腹部手术、硬化治疗相关的胸导管损伤、感染（特别是肺结核、丝虫病）和先天异常等因素引起腹腔或胸腔淋巴管阻塞或破坏。

• 血性腹水：定义为腹水红细胞计数＞50000/ｍｍ3。

• 出现血性腹水，应排除肿瘤，其他原因如合并严重感染（包括结核性腹膜炎）、凝血功能障碍、腹膜静脉曲张破裂时亦可有血性腹水，外观从洗肉水样到静脉血样。

• 胸水：需排除结核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔积液多见于右侧，因吸气引起胸腔负压，腹水通过膈肌缺损进入胸腔。严重者可有双侧胸腔积液，少数患者单独合并左侧胸腔积液，胸部超声或Ｘ线可确诊。 

• 胸水若合并自发性细菌感染，预后不佳，中位生存期为8~12个月。

二

肝硬化消化道出血等并发症

• 食管胃静脉曲张破裂是引起肝硬化消化道出血的最常见原因。

• 门脉高压性胃病（PHG）是由于门静脉及其属支血管压力过高造成的，根据1992年米兰会议的定义：胃镜下可见胃黏膜内和黏膜下血管扩张，呈现“蛇皮样改变”“马赛克”等。

• PHG是肝硬化消化道出血的第二大病因，仅次于食管胃静脉曲张破裂出血，多项研究显示PHG也是预测胃静脉曲张首次出血的高危因素。

• 64％的胃窦毛细血管扩张症（GAVE）患者为肝硬化患者，GAVE患者中的平均BMI也较高，糖尿病和非酒精性脂肪性肝硬化在GAVE患者中更常见。

• 门脉高压性肠病（PHE）是门静脉高压以肠道血管扩张为特征的一种病变，分为门静脉高压性结肠病、门静脉高压性小肠病（包括十二指肠病、空肠病、回肠病）等。多数患者无明显症状，部分患者表现为消化道出血、腹胀、腹痛，多数为下消化道出血，多为黑便、便潜血阳性，个别患者可有消化道大出血。

• 内痔是肝硬化常见表现之一，常被忽略。

• 内痔及PHE是肝硬化患者下消化道出血的重要病因。

• 门脉高压性胆管病（PHB）指与肝硬化门静脉高压相关的胆管树存在异常（包括十二指肠胆囊管和胆囊），临床表现为胆石症、胆管壁不规则或增厚、胆管狭窄、胆管／胆囊壁静脉曲张、慢性胆囊炎及胆管缺失等。多数患者无明显不适，少数患者可有发热、上腹疼痛、黄疸、皮肤瘙痒等症状。磁共振胰胆管造影（MRCP）为首选的检查方法，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可协助诊断和治疗。

三

自发性细菌性腹膜炎（SBP）或相关感染

·SBP是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，在没有明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜炎，病原微生物侵入腹腔，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症。

·除了SBP以外，肝硬化患者常见的感染有泌尿系、胆系、胃肠道、呼吸道、皮肤软组织感染及脓毒症等。临床表现多种多样，症状常不典型，甚至起病隐匿，容易漏诊。其中合并继发性腹膜炎、心内膜炎、肺炎和脓毒症的患者预后较差。

·感染被认为是肝硬化肝衰竭的常见促发因素。

·肝硬化患者肝脏微循环障碍、肝脏局部及全身炎症反应、免疫紊乱、肠道微生态失衡，这些均为感染的危险因素。反之，感染也是促使肝硬化患者发生并发症、死亡的高危因素。

四

肝性脑病或相关神经系统损伤

• 肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门－体分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

• 肝硬化患者应筛查轻微肝性脑病（MHE）。临床上肝性脑病应与肝性脊髓病（HM）、获得性肝脑变性等疾病鉴别。

  

1、肝性脊髓病（HM）

• 肝性脊髓病多见于各种病因（病毒性、自身免疫性、酒精性、药物性、非酒精性脂肪性肝病、遗传代谢等）导致的肝硬化、肝癌、肝衰竭。

• 在排除其他神经系统疾病基础上如伴有以下情况可考虑肝性脊髓病：慢性肝病基础上出现进行性双下肢无力、剪刀步态或不能行走；神经系统检查发现痉挛性截瘫，无明显肌萎缩及浅感觉障碍，肌张力增高，足底伸肌反射增强。腰椎穿刺检查脑脊液，除外脊髓炎症性病变；磁刺激运动诱发电位检查可发现早期肝性脊髓病导致的中枢运动传导时间异常；曾有经颈静脉肝内门腔内支架分流术（TIPS）或门体分流手术史；腹部Ｂ超、CT、MRI发现侧支循环形成均有助于诊断。

2、获得性肝脑变性

• 慢性肝病引起的一类少见且大部分为不可逆神经功能损害的临床综合征。

• 起病一般隐匿，多以精神异常、认知能力下降、帕金森病样症候群为主要表现，可有共济失调、意向性震颤、舞蹈症等运动障碍以及精神行为异常和智能障碍等神经心理学改变，功能性磁共振成像可鉴别。

五

肾功能损伤

包括急性肾损伤（AKI）、肝肾综合征－急性肾损伤（HRS－AKI）、肝肾综合征－非急性肾损伤（HRS－NAKI）、慢性肾病（CKD）。

肝硬化代偿期和失代偿期的诊断标准是什么？

如何对因对症治疗？

诊断某种疾病，优先关注什么临床症状和体征？

打开决策助手App临床指南模块，对话各大指南！👇

下载决策助手App，指南随时免费下~

参考文献：

[1]肝硬化诊治指南2019.