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伍炳彩，第三届国医大师，江西中医药大学二级教授，主任中医师，博士生导师，第三、四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“十二五”国家中医药管理局重点建设学科伤寒学、心病学的学术带头人。 患者李某，女，时年26岁。2017年7月21日初诊。诉胃脘痛2年余伴消瘦。胃脘时有嘈杂，饥饿时伴见胃中烧灼感，偶有吞酸；食欲尚可，不能多食；矢气频，饮食油腻则易腹泻；易疲劳，体消瘦；夜寐尚可，偶有做梦；怕冷，手心发烧。平素大便日一行，质偏黏腻，细软条状，时时挂厕，小便淡黄。末次月经2017年7月11日，7天干净，量少，色红黏稠，白带较多。舌红苔薄白，脉弦细寸浮。胃镜示：胃体黏膜散在出血点，中度浅表性胃炎，Hp（+）方药：南柴胡10g，岷当归10g，云茯苓10g，炒白术10g，炒白芍10g，炙甘草6g，烧生姜1片，薄荷（后下）3g，延胡索 10g，川楝子6g，怀山药10g。10剂，水煎服，日2次温服。8月2日二诊：服上方大便黏腻好转。胃中嘈杂稍有改善，仍有胃中烧灼感。饮食油腻或多食则腹部坠胀，有便意，大便日1行，质软，小便偏黄。消瘦，疲劳，夜寐可。白带较多，黏稠无味。舌尖点刺，苔薄白，脉弦细寸浮。方药：上方加牡丹皮6g，焦栀子5g，川厚朴10g。10剂，水煎服，日2次温服。8月14日三诊：药后胃中烧灼及嘈杂均减轻。饭后常有便意，饮食油腻生冷则大便稀溏，矢气略多。小便偏黄，白带增多。觉疲劳，易上火。大便日1行，成条，无挂厕。月经未潮。舌红苔薄白，脉细弦。方药：上方加益母草10g，焦三仙各10g。15剂，水煎服，日2次温服。9月5日四诊：服上方后偶有嘈杂，胃中灼热几无，饮食油腻后大便稀溏症状减轻。劳累后腰酸，纳寐可，小便平。末次月经：2017年8月18日，7天干净，经量略少，色先红后褐，无血块，余无不适。舌红苔微黄，脉细弦弱。方药：上方去益母草。15剂，水煎服，日2次温服。服上方后诸症均见轻减，原方继服10剂。9月27日复查胃镜示：胃黏膜未见异常，Hp（-）。2个月后随访，患者诉嘈杂几乎消失，体重略增。
按：林珮琴《类证治裁》曰：“嘈证属胃，俗云心嘈，非也。其状似饥非饥，似痛非痛，脘中懊憹不安，或兼嗳气痞闷，渐至吞酸停饮，胸前隐痛。”《证治准绳》云：“嘈杂与吞酸一类，皆由肺受火伤，不能平木，木挟相火乘肺，则脾冲和之气索矣。谷之精微不行，浊液攒聚，为痰为饮，其痰亦或从火木之成化酸，肝木摇动中土，故中土扰扰不宁，而为嘈杂如饥状，每求食以自救，苟得少食，则嘈杂亦少止，止而复作。盖土虚不禁木所摇，故治法必当补土伐木治痰饮。”嘈杂和吞酸的病证，多由肝木乘肺冲脾，导致津液停聚成为痰饮，甚则化热成为酸液；肝木犯胃，郁火内扰，饥饿欲食，食后则安。伍老强调，临床的慢性胃病尽管病位在胃，但考虑肝与脾胃关系密切，加之此类病患与情绪大有关联，因此临床常以疏理肝气、调和气机之“逍遥散”加减治疗该病。脾为阴土，其性阴凝板滞，必须有肝木条达活泼之性加以制约，方能健运不息，升降适度。若肝失疏泄，郁而不达，势必影响脾胃的升降而发生病变，导致“肝脾不舒”。本案以“逍遥散”为主方，方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术、甘草培补中土、益气健脾，烧生姜降逆和中，配以薄荷增强柴胡疏散条达之功，加山药补益脾胃。另加金铃子散以增强行气止痛，现代研究指出此可用于抑制胃酸分泌。二诊时，患者的胃部烧灼感未有减轻，考虑郁火尚有，故而增加牡丹皮、栀子以清肝泻火；脾胃失和，升降失职，痰湿内生，阻滞气机，故见腹胀，多食或油腻饮食则腹部坠胀欲便，酌情增加川朴。三诊时，患者月经逾期未至，故加入益母草既可活血调经又可利水化湿；脾胃纳运功能失调，饮食停滞，尤其饮食油腻生冷则易致肠鸣腹泻，所加之“焦三仙”即焦山楂、焦麦芽、焦神曲相须配伍之总称，是消食导滞的最佳组方。郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2021年6月4日第五版，章莹】
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