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全国名中医邱健行是广东省第二中医院主任医师，对于运用中医药治疗内科疾病经验独到，尤擅长应用岭南特色草药治疗胃肠肝胆疾病及血证，其中运用培本健脾利水法治疗肝硬化腹水临床疗效显著。笔者现整理总结邱健行治疗肝硬化临床经验，以飨同道。中医没有肝硬化腹水这一病名，但结合症状，与中医病名臌胀最为贴切，临床上腹胀如鼓、腹壁经脉拘急、皮肤萎黄是臌胀的主要表现，其病机复杂，病程缠绵，与“风、劳、膈”成为中医四大顽症之一。《灵枢·水胀篇》就有“腹胀……色苍黄，腹筋起，此其候也”的记载，由于病因病机不同，又有气鼓、水鼓、血鼓、虫鼓之称。现代中医治疗臌胀，治则以补肝肾、祛瘀、健脾，配合行气逐水法，承接前人经验及临床实践，邱健行总结出如下诊治临床经验。 分虚实，重根本 臌胀之难治，在于病机并非纯虚无实，亦非纯实无虚，是以气、血、水三者互相牵连为患，仅有主次之分，而非单独成病。临床上治疗驱邪恐伤正，补虚恐留寇，治疗上常常投鼠忌器。邱健行则认为本病病因虽复杂，不外乎肝脾之间，是乃肝病深入，木郁土蕴，病机核心在脾，邱健行取类比象，提出健脾培元为核心的治疗方法。然邱健行提出的健脾益气，并非单纯的补气，而是固本与驱邪同行，标本兼治，以恢复脾土运化。固本培元多用太子参、五指毛桃补气而不化热，少用黄芪温燥伤阴。驱邪方面则建立于邱健行“疏、通、清”理论基础上，对于患者兼夹黄疸（阳黄）、口苦口臭、苔黄厚腻等湿热蕴结体内的表现，治以清热利湿，先清后补，首选溪黄草、鸡骨草、白花蛇舌草、半枝莲、叶下珠，或茵陈、蒲公英、金钱草甘淡微寒之品，不用黄芩、黄连、黄柏苦寒败胃。邱健行认为按照茵陈、蒲公英、田基黄、鸡骨草、金钱草、白花蛇舌草、半枝莲、溪黄草、虎杖顺序，清热祛湿之力渐强，临床应根据湿热病邪轻重不同而选用不同程度药物治疗，药证对应，贵在“医道平衡”，不可太过与不及。 利水消肿，不忘养阴 邱健行强调治腹水之法，应明水壅之因，不可“徒知去水之路，不知来水之源”，亦不可贸然使用峻下逐水之剂，如甘遂、大戟，以图一时快利。治应审因论治，常用五苓散、猪苓汤健脾利水之方，配合大腹皮、肉豆蔻、厚朴芳香醒脾，行气利水。另外，肝体阴而用阳，肝硬化后期多湿热毒邪深入血分，消耗肝阴，加之腹水聚积，或利尿伤阴，因此病人常常表现为口干咽燥、尿少、皮肤干燥，面色枯晦，舌暗红、少苔、少津等肝阴不足症候。邱健行认为肝硬化需顾护脾运，亦需顾养肝阴，选用白芍、玉竹、石斛、麦冬、女贞子、旱莲草、楮实子、阿胶等，尤其善用玉竹、石斛，二药均能滋养肝阴，柔润肝体，药性清润平和，能长久服用。另外肝病多伴目疾，石斛又能养肝明目；肝硬化病人多因阴虚津枯肠燥而便秘，重用玉竹能润肠通便，促进毒素排泄，防止腑浊上攻清窍而致神昏。慎用熟地黄、制首乌、当归养阴之品，以免滋腻助湿碍胃，导致脘腹胀闷纳呆之弊。 活血化瘀，慎用破血伤正 肝病发展至肝硬化的过程中，瘀血阻络也是重要的病因之一，所谓“血不利则为水”，常加泽兰、益母草加强活血利水作用。另外邱健行善用丹参、三七活血药对，认为丹参能通肝经较大经脉瘀血，三七能通肝经较小孙络瘀血，丹参、三七合用，祛肝脏大小血络之瘀。邱健行反复强调，慎用桃仁、红花、三棱、莪术峻猛破血，以免攻伐伤正。肝硬化合并上消化道出血者，用三七、茜草止血而不留瘀。配合紫地宁血散（由紫珠草、地稔根组成），加强收敛凉血止血作用。 软坚散结，力图缓治 《素问·至真要大论》指出“坚者消之，结者散之”，肝硬化瘀久成积，邱健行认为非动物虫类药难以搜剔在络之邪，善用牡蛎、鳖甲、土鳖虫等动物虫类，软坚散结。但药性平和阴柔，力图缓治，不可速求。慎用穿山甲走窜善行，以免耗气动血。邱健行认为三棱、莪术合用，行气破血，消癥散结，能治肝积，但因药性峻猛，宜少量、短期使用，并与健脾补气药交替服用，以免诱发食管胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化需要长疗程治疗，有的需要治疗5～6年，甚至更长，要向患者耐心宣教，树立信心，取得患者长期服药依从性，最终达到效果。并嘱患者畅情志，戒酒食、不熬夜；饮食宜清润，忌温燥，忌坚硬。 时刻顾护脾胃 脾主运化，为气血生化之源，后天之本。肝主疏泄，调畅气机，有赖脾气升发；肝体阴而用阳，肝藏血，有赖于脾运化的血液来滋养，若脾虚失运，则肝气不疏而气滞，气滞则血瘀，加之肝血失养，血虚加重肝脉瘀阻，因瘀致积。其次脾主运化水湿，脾虚失运，则水液在三焦运行不畅，导致聚湿停水。又因肝木克脾土，肝气横逆，乘脾犯胃，易致脾气更虚，形成恶性循环，故《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”治疗当“先安未受邪之地”，使脾气健运，防止肝病进一步加重、恶化。邱健行认为脾气虚是肝硬化发生发展的根本原因，重视脾胃本元之气，顾护脾气运化是邱健行贯穿肝硬化治疗始终的学术思想。 典型医案 关某，女，47岁，2003年9月7日初诊。诉上腹胀，嗳气，大便溏6年，加重2天。现患者因呕吐鲜血，确诊为乙型肝炎肝硬化失代偿，行脾切除术，食管静脉断流术。术后6年来，反复上腹胀，嗳气，大便溏，间断服邱健行辨证中药，未曾服抗乙肝病毒西药，病情尚稳定。2天前食烤鸭后，出现上腹胀，嗳气加重，恶心欲呕，大便溏，黄色，每天3次，伴心烦，口干苦，舌质稍红，苔薄黄少津，脉弦细。查体：面色晦暗，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，腹平软，上腹压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：65.3U/L，谷草转氨酶（AST）：50.7U/L，白蛋白30g/L，球蛋白36g/L，胆红素正常。乙肝两对半：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（+）。乙肝DNA定量：3.7E＋5。 诊断：（气阴两虚，肝脉瘀阻，兼肝热犯胃）肝积（西医称为乙型肝炎肝硬化，脾切除、食管静脉断流术后）。 治则：益气养阴，清肝和胃。 方药：北沙参、玉竹各20g，白芍、乌贼骨、枳实、茵陈、太子参各15g，橘红、竹茹、栀子各12g，甘草6g。14服，每天1服，水煎服。嘱患者配合西洋参、石斛各10g，大枣3枚，炖瘦肉食疗，增强益气养阴，安神之力。 9月15日二诊：上腹稍胀，嗳气减，恶心止，大便溏，每天2次，纳少，乏力，舌稍红、苔薄黄少津，脉弦细。四诊资料显示，患者湿热渐退，气阴不足显现，治法健脾养阴，和胃解毒。以太子参为君药的“小品”四君子为主方，加入北沙参、山药补脾阴，麦芽消食导滞，白花蛇舌草清余毒，再配合乌贝散、仙鹤草，预防胃底静脉出血。共14服，嘱不适随诊。 2004年10月8日三诊：无明显不适，精神好转，大便每天1次，成形，口干，舌稍红、苔薄黄少津，脉弦细，提示邪热已退，真阴不足，治以健脾养阴，柔肝软坚。原方改为二至丸滋补肝肾，加入北沙参、玉竹补脾阴，丹参活血化瘀，鳖甲软坚散结，白花蛇舌草清热解毒。嘱坚持服用，慎饮食，调情志。 按本案疗程长，观察期长，纯中医治疗，疗效确切巩固。邱健行从前期湿热内蕴，气滞阴伤，到后期邪去正虚，治疗始终以恢复脾胃健运为中心。随着邪正相争，灵活用药，全方寓消于补，补而不燥，滋而不腻，清而不泻，消而不伐，讲求平和，力图缓治，处处顾护脾胃之气，于平淡中见真奇。（戈焰 李紫昕 广东省第二中医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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