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如果有下面这些症状，就要想到胃食管反流病的可能： 1）、长期慢性咽炎，咽部有异物感，晨起口苦，久治不愈，虽然没有反酸、烧心的症状，也别忘了胃食管反流病的可能； 2）、胸闷不适，伴有背部胀痛、发紧的感觉，或者是胸前区游走性胸痛，位置不固定，典型的表现就是背部肩胛骨下面有一个固定的疼痛点，多年不愈。患者四处求医，做了许多检查，却找不到病因。亦有可能是食管反流病在作祟； 3）、刺激性剧烈咳嗽，阵发性出现，不咳的时候很正常，一旦咳起来就止不住，咳较多的白色泡沫样、拉丝透明的痰；往往颜面扫地。多伴有夜间咳嗽加重，一躺下就咳嗽，尤其是右侧卧位，患者常常讲“拼了命地咳嗽”，“嗓子有点东西就是咳不出来”，“一旦咳出来就舒服了”，有时能咳嗽晕了过去，有时会伴有咳嗽性尿失禁。喝点水，能缓解几分钟，这些都是典型的胃食管反流性咳嗽的表现，也有个别人表现为白天站立时咳嗽加重； 4）、自我感觉发热，胸前或背部烧灼感，但测量体温却正常，长期失眠，夜间发作性胸痛、烦燥，有的甚至在夜里急救车拉到医院里，行冠状动脉造影检查却排除心梗时，就要想到有可能是食管反流病导致。仔细询问这部分病人就会发现，他们的症状与心脏病人并不一样，紧张的时候或活动的时候没事，安静时往往容易发作。有个病人佩戴HOLTER时没事，一摘下来放松了，就有症状了；在家里心慌胸闷，到医院就好了。  王光强  胃食管反流病是胃酸反流到食管中导致的症状。食管粘膜本来是不耐酸的，如果食管粘膜充血、水肿、甚至糜烂，在胃酸的刺激下，就会导致上述一系列的症状。这几年胃食管反流病越来越多见，只是因为人们认识的不够和诊断手段的欠缺，被忽视了。以前这种病只见于老年人，但是现在中青年人也时常见到，甚至小孩子也会出现。这和人们的饮食习惯和体质的改变有很大的关系。 饮食：现在的人存在营养过度，饮食过饱的情况。我发现这类病人有一些共同的特点：进食快，喜流质食物，边吃饭边饮水，或饭后喝很多水，喜甜食，往往吃得很饱。这些习惯很容易导致胃里的食物反流到食管中来，有70%的人缺少反酸、烧心的典型症状，但可以引起咽痒、咳嗽、胸前区疼痛、胸闷、背痛、背部发紧感、咳嗽性晕厥、尿失禁等症状。喝口水能把食管的酸水冲下去，舒服一会儿，但过几分钟又会反流上来，于是不断地喝水，形成恶性循环。有的人整晚上都躺不下。 体质的改变：现在的人的体质和几十年前的人们无法相比，一握手觉得软绵绵的。外面的肌肉不发达，内脏的肌肉也不会结实，只是我们看不到而已。胃和食管的收缩力自然也下降，加上久坐不动，缺少锻炼，胃的排空时间延长，导致食管反流病。这已成为了现代人的通病。 而一些民工，肌肉发达，胃肠收缩有力，即使吃得很饱，也不用担心出现食管反流病。 王光强 胃收缩乏力是关键 以前胃食管反流病常见于老年人，外面的肌肉衰老，松驰，内脏也不再结实，胃里的食物排空慢，容易沿着松驰的食管反流上来。但是一些小孩子也常常出现这种情况，原因是许多小孩子经常处在饱腹状态，吃多少，吃什么自己说了不算，大人的一项任务追着赶着、想方设法地喂饭，胃的持续充盈，也会让胃失去收缩力，相当于气球，连续充盈一个月，即便放了气，也缩不回去了。 中医常说的“脾胃不和”，许多人都听腻了，但确实许多病都是因胃脾的原因所导致。我经常在门诊上看到餐后4个多小时，CT显示胃里还有满满的食物，这种情况怎么能不难受呢？。这些食物本来应该到小肠中吸收，却在胃里发酵，于是引起上述的一系列症状。如下图所示：  王光强 如何诊断和治疗？ （其实这四条也是多数胃病治疗的宝典） 目前诊断胃食管反流病的标准是做24小时食管PH监测，这是一个有创伤的检查，费用也昂贵，许多弱酸性反流也做不出来。而胃镜检查并不一定发现食管粘膜的异常，并且胃镜都是空腹做，也不知道饭后食管的实际情况。所以诊断食管反流病没有好的方法，这也是导致这个病引不起重视的原因。 其实根据病人的饮食习惯就可以大致判断有胃食管反流的倾向，所以治疗的关键就是改变饮食习惯： 1、吃饭时心平气和，细嚼慢咽（Slowly and relaxed）。 许多 人都有吃饭快的习惯 ，这不仅对胃造成伤害，更重要的是这反映了一种“燥”的心态。现在的许多疾病是由心态造成的，胃病本身就是一个情绪病，无形的情绪，可以带来有形的肿块，这就是道家讲的“无中生有”。我们吃的不是饭，而是借吃饭这个过程，调节一天的节奏，也调节自己的心态。心平气和地把饭吃好了，接下来的工作也会有条不紊。 这种专心吃饭就是中医的“调神”，一般人听见这个字就与迷信联系起来，其实神就在我们身边，一点也不玄虚。当我们写字的时候，如果你的精力不集中在笔尖上，就写不出“传神”的好字；投球的时候，稍一走神，就会失手；走路不专心，还容易崴了脚呢！你的神集中在哪里，哪里就工作。所以吃饭的时候，把心神放在胃上，仔细体会饭的滋味，如何做会更好吃，而不是看手机、电视，甚至是生闷气，更不是匆匆忙忙地吃完。不过现在“就着手机吃饭”成了一种通病。 2、忌流质食物和甜食（no Liquid and sweat food）. 在中国的许多地区，稀饭和面条是许多老年人的喜爱食品。他们认为胃不好，应该吃些流质的食物，甚至医生也是这样嘱咐患者，这只是想当然，事实却恰恰相反。流质的食物不需要咀嚼就可以咽下去，这就减少了唾液的分泌，唾液中含有淀粉酶，专用于消化淀粉的。如果是吃肉还好，如果是吃含有淀粉的稀饭面条，就会少了淀粉的帮助，于是胃酸增多。 另外，稀的食物并不容易排空，一般人认为稀的软的饭容易消化，事实却恰恰相反。胃排空的时候，需要幽门部的肌肉裹住食物向下输送，如果太稀的食物，就难以夹紧，从而产生上下的湍流（turbulence）。排空延迟，同样会加重反流的可能。在西方，咖啡和碳酸饮料加重了胃食管反流的发病。  稀的食物容易反流入食管，这个好理解。不光是稀饭、面条，诸如混沌各种粥麦片，甚至地瓜、土豆、棕子、年糕和各种甜食也是需要注意的，更不要吃汤泡饭，或者饭后喝好多水，这和喝稀饭是一样的道理。老年人由于全身肌肉松驰，包括食管平滑肌，加上牙齿脱落，只好吃流质食物，容易出现反流，导致顽固性的咳嗽。 所以我们建议尽时要吃固体食物，以促进唾液分泌，和减少食物的反流。牛奶或豆浆，虽不含淀粉，但会加重反流几率。 3、避免饱食（no Overeating），尤其是晚上。吃得太多，排空就慢，自然会增加反流的机会。所以的人的晚上一躺下就咳嗽，尤其是右侧卧位时明显。所以我们建议尽量保证空了肚子睡觉，但对于许多人来讲，这是不太好改掉的习惯。肥胖者和孕妇由于腹部的挤压，即使少吃，也容易导致胃内容物进入食管。古人有“过午不食”，“饿治百病”，“三分饥与寒”的说法，是很有道理的。（不过古人也没有这么丰富的夜生活，再”过午不食“，可能也难坚持，所以也应与时俱进） 一只气球，吹到一半大小的时候，松开后能完全缩回去。吹得太大，缩回去的力量明显减小，即使缩回去也是很松弛的样子。胃也是如此，长期饱满的状态就会导致胃壁变薄，回缩乏力，我们不吃饱，就是中医所说的“厚肠胃”了 4、正确地饮水（no Water while eating）.避免边吃饭边喝水、喝汤的习惯。这和进食流质食物是一样的结果，减少了唾液的分泌，延缓了胃的排空，水和饭的混合物更加有利于反流入食管。所在我们建议饭后2小时再喝水，不要让水和饭在胃内混合。 后来我发现有的人饭后3、4个小时胃还不能排空，我干脆建议患者饭前喝水最为保险。也就是老百姓说的“饭前先喝汤，不用开药方”，水和饭不要在胃里混和，要分别吸收。当胃里是空的时候，单纯的水或茶很容易通过，胃就是相当一个通道。如果有食物混和，则幽门紧闭，利于食管的研磨，不容易排空。所以，稀饭是容易导致腹胀的，并不好消化。下面这位才23岁，CT图显示餐后四个多小时了，胃里还有较多食物，也带来了一系列症状，多年来到处求医。  老姓都知道胃病要靠“养”，单纯“治”是治不好的。前面说的“心平气和、细嚼慢咽”，“避免流质饮食”，其实是“养胃（care）”的策略，我们也有“治胃(cure)”的方剂，但只是辅助方法，不能指望药物。《伤寒论》中提到，“阳明之谓病，胃家实是也”，（有人也认为是“胃中寒”），说的就是胃肠排空变慢导致的症状。治疗的原则也是针对“厚肠胃，降逆止吐”的，也就是增加胃的厚度，使之变得有力；刺激胃肠的蠕动，促进排空。如，大、小承气汤、半夏厚朴汤、藿香正气水等。其实节制饮食，不把胃撑大，就是“厚肠胃”的做法了。 现在西医把“拉唑”类的抑制胃酸药和吗丁林等促胃动力的药做为治疗胃食管反流病的全部，应用四周不见好转，就可排除此病，是不正确的。这些药只是辅助而已。 王光强  上述饮食习惯为何会导致这些症状？ 从养生的角度讲，“要想长生，腑中要空”，胃是腑，尽量保持空的状态，而不是总是有食物充盈着。中医讲“胃不和，卧不安”，胃里的饭迟迟排不下去，就是个不良的刺激，导致这部分人长时间的失眠。 胃里有食物太稀下不去，就会沿着食管反流，量少的时候，慢慢渗上来，只是咽炎，咳痰不净的感觉。只有量大的时候，就会有反酸、烧心的感觉 ，甚至有病人的牙齿也受到破坏。所以有70%的人否认自己有反酸烧心，往往觉得自己的胃还很好。胃酸刺激食管，不仅会长期有咽炎症状，还可能会产生较多的白色、泡沫样的、拉丝的痰，这其实不是气管里来的，是典型的食管分泌的，这时需要用力“嗽”，而不是“咳”。所以古人认为“咳为无痰而有声,肺气伤而不清也,嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也”， “病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”这方面古人比现在的人认识要深刻。 胃食管反流病人有一个突出的特点就是往往背部一个痛点，或者背部发紧、发板的感觉。这是因为食管粘膜充血的时候，有胃酸刺激，就会向背部放射，出现这个症状，只是一般人不会想到是胃的问题。如果食管粘膜有溃疡，受胃酸的刺激，有的人会表现为剧烈的胸背疼痛，由于迷走神经的反射，有的人还表现为一阵阵地眼前发黑。这些症状往往在半夜里出现，因为在夜间人一进入深睡眠的时候，食管容易松驰，尤其是晚饭过饱、过稀的时候。这种疼痛往往会被误认为是心梗发作，或者主动脉夹层破裂，我就听说过好几例半夜里120拉到医院里做冠脉造影的。 前面说的“心平气和、细嚼慢咽”，“避免流质饮食”，其实是“养胃（care）”的策略，我们也有“治胃(cure)”的方剂，但只是辅助方法，不能依靠药物。《伤寒论》中提到，“阳明之谓病，胃家实是也”，（有人也认为是“胃中寒”），说的就是胃肠排空变慢导致的症状。治疗的原则也是针对“厚肠胃，降逆止吐”的，也就是增加胃的厚度，使之变得有力；刺激胃肠的蠕动，促进排空。如，大、小承气汤、半夏厚朴汤、藿香正气水等。其实节制饮食，不把胃撑大，就是“厚肠胃”的做法了。 王光强 终于到总结了 结语： 我把上面这几条总结成为“SLOW策略”，应用于临床工作中，屡试不爽，几年来，有许许多多的病人因此获益。很多的慢性病的反复发作，也与胃食管反流有关，如支气管扩张、慢性支气炎、支气管哮喘、肺气肿、肺间质纤维化等，应用SLOW策略，可明显减少这些病的发作频度。 所以，治疗胃食管反流病主要是调节情绪，改变饮食习惯，采用SLOW的“养胃”方案。药物只是辅助，不能把胃酸抑制剂（PPI）和胃动力药当成治疗食管反流病的全部。 山东大学齐鲁医院 王光强 2019.02 |
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