早读 | 老年高血压常见情况的降压药物选用

meihb 2023-02-07 发布于江苏

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高血压临床较常见，其是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，老年人群高血压患病率较高，老年高血压即非同日3次诊室血压≥140mmHg和（或）90mmHg。目前常用降压药物主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。那么，老年高血压常见特殊情况降压药物如何选用？

老年高血压以单纯收缩期高血压常见，特点有体位相关（如体位性低血压、卧位高血压立位低血压）、进餐相关（如餐后低血压）、季节相关、节律异常（如非杓型、超杓型）、假性高血压，主要机制与高钠摄入、高容量及动脉僵硬度增加有关。

《老年心血管病多学科诊疗共识》（2022年）中指出，65-79岁的老年人，血压≥150/90mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁高龄老年人收缩压≥160mmHg时开始药物治疗。单纯收缩期高血压：舒张压<60mmHg者如收缩压<150mmHg，可不用药；如收缩压150-179mmHg，可使用小剂量降压药物；如收缩压≥180mmHg需药物治疗。

老年高血压的降压药物选用

老年人降压以降低收缩压为主，ACEI、ARB、CCB、利尿剂及单片固定复方制剂可作为老年高血压者的初始用药或长期维持用药。CCB和利尿剂是老年高血压的首选降压药物。

CCB

CCB可降压，降低收缩压效果良好，可延缓动脉血管壁上的动脉粥样硬化病变进展，不受高盐饮食影响，对血糖血脂无明显影响，显著降低高血压者脑卒中风险。如氨氯地平、非洛地平可平稳、长效降压。门冬氨酸氨氯地平属于CCB，可降压，还可改善非酒精性脂肪性肝病。高血压伴心率增快、房颤者可选用地尔硫䓬。

二氢吡啶类CCB慎用于心动过速、心衰者。非二氢吡啶类CCB禁用于心衰者。非洛地平、硝苯地平联用大环内酯类药物、伊曲康唑、氟康唑，其降压疗效增加，易致低血压；合用卡马西平、苯妥英钠，其降压疗效降低，且血压极不稳定。合用氨氯地平时，辛伐他汀应≤20mg/d。

利尿剂

利尿剂如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂可降压，降收缩压效果优于舒张压，利钠缩容机制对盐敏感性高血压有良好效果。噻嗪类利尿剂可降低周围血管阻力、血容量，显著减少心血管终点事件，对老年单纯性收缩期高血压疗效好，老年者耐受性好。袢利尿剂有强大的利尿作用，可减轻水钠潴留，对盐敏感性高血压有明确的疗效。

长期大剂量使用可致电解质紊乱、高尿酸症、糖脂代谢异常等。痛风者禁用。

ACEI/ARB

ACEI/ARB可降压，有保护靶器官和预防心血管事件作用，可预防糖尿病微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏疾病进展，改善肾脏预后，改善心肌重构，对糖脂代谢无明显影响。

长期使用可升高血钾。双侧肾动脉狭窄、高钾血症者禁用。与非甾体类抗炎药物联用，易致水钠潴留，其降压疗效降低，并增加肾损害风险。与保钾利尿剂联用，可致血钾增高。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂可降压，能拮抗交感神经系统的过度激活，抑制心肌收缩力，改善心肌耗氧量，使心率减慢，对心脏有保护作用，如如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，适于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心衰的老年高血压者。不建议老年单纯收缩期高血压者和卒中者首选β受体阻滞剂，除非有β受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心衰。贝凡洛尔可选择性阻断β1 受体、同时部分阻断α1 受体作用，对血脂、尿酸影响轻，无内在拟交感活性。

长期大量使用可影响糖脂代谢，不适于肥胖、糖代谢异常者。禁用于严重心动过缓者，如心率<55次/min、二度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征者。脂溶性β受体阻滞剂（如美托洛尔）与非二氢吡啶类 CCB 联用，可致房室传导阻滞或严重心动过缓；与抗抑郁药物联用，可能致严重心动过缓。

复方利血平氨苯蝶啶

复方利血平氨苯蝶啶起效快，血药浓度稳定，维持时间长，有良好的短期和中长期降压疗效，有效降低夜间血压，可明显改善非杓型原发性高血压者的诊室偶测血压和动态血压，并有效抑制高血压晨峰现象，可用于各级高血压者的初始或联合治疗，也适于老年高血压者及难治性高血压者的治疗。

抑郁症、肾功能障碍[eGFR<30ml/(min·1. 73m² )]者不适用。

共识

老年高血压常见特殊情况降压药物使用推荐

《老年心血管病多学科诊疗共识》（2022年）

1餐后低血压：早餐后最常见，降压药物宜在餐后服用。

2体位性低血压：禁用α受体阻滞剂、直接血管扩张剂及利血平，慎用ACEI/ARB、利尿剂。部分卧位高血压、立位低血压者可睡前服用中短效降压药物。

3清晨高血压：尽量选用半衰期长的降压药物。通过动态血压监测了解夜间血压，而选择睡前服用长效降压药物还是晨起服用短效降压药物以抑制晨峰血压。

鼻饲者需将药物研磨后服用，故不可研磨的药物不适于鼻饲者。通过物理手段延长作用时间的缓释片或控释片不适合鼻饲者，即使有划痕可掰开服用或微粒缓释系统可随意掰开服用的缓释制剂也不可。

老年高血压共病的降压药物选用

如合并慢性心衰、冠心病（CAD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、外周动脉疾病（PAD）。

共识	疾病	降压药物推荐
《老年心血管病多学科诊疗共识》（2022年）	慢性心衰	高血压合并的慢性心衰通常早期表现为射血分数保留（≥50%）的心衰（HFpEF），晚期可表现为射血分数降低（<40%）的心衰（HFrEF）。推荐HFrEF者使用ACEI联合β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（如恩格列净、达格列净）治疗，以降低心衰的住院率和死亡率。推荐 HFpEF者使用SGLT-2抑制剂降低再住院率和心血管死亡率，左心室射血分数（LVEF）相对较低的 HFpEF者可考虑使用ARB或螺内酯。
	冠心病（CAD）	舒张压不宜降低到〈60mmHg，狭窄的冠状动脉未开通时尤其要求舒张压不能过低，且单纯收缩期高血压在老年人非常常见，故在选择降压药物时首选可降低心肌耗氧量，改善冠脉灌注，且又以降低收缩压为主的 CCB。舒张压本已〈60mmHg 者尤其需谨慎给药。
	慢性阻塞性肺疾病（COPD）	老年人最常见的呼吸系统疾病，且与心血管病共患率高。COPD者降压药物选用无明确限制，β受体阻滞剂并非禁忌。如合并明显气道高反应性，尤其是支气管哮喘时，需使用非二氢吡啶类 CCB（如地尔硫䓬）代替β1 受体阻滞剂。合并CAD时要慎用β2受体兴奋剂。
	外周动脉疾病（PAD）	老年人群高发，降压药物首选CCB和ACEI/ARB。选择性β1 受体阻滞剂一般不增加病变血管阻力，在有适应症时并非禁忌。利尿剂在老年人降压时为首选，但因减少血容量，增加血液黏滞度，不推荐使用。