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作者：中华医学会结核病学分会 通信作者：宋言峥，上海市公共卫生临床中心 上海市新发与再现传染病研究所结核病研究中心；金锋，山东省公共卫生临床中心 山东省传染性呼吸疾病重点实验室；蒋良双，成都市公共卫生临床医疗中心 引用本文: 中华医学会结核病学分会. 中国耐多药和利福平耐药肺结核外科治疗专家共识（2022年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(2) : 111-120. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20221222-00986.  摘要 耐多药和利福平耐药肺结核（MDR/RR-PTB）治愈率在60%左右，外科的及时干预可将治愈率提高至85%以上。MDR/RR-PTB的治疗需要结核科、胸外科、影像科、检验科等多学科共同参与，才能明显降低其病死率。世界卫生组织虽已经明确外科手术在MDR/RR-PTB治疗中的作用和地位，但是国内临床医生对其认知和诊疗方法存在较大差异，因此亟须制定MDR/RR-PTB外科治疗专家共识，供临床医师在临床诊治实践中借鉴。中华医学会结核病学分会组织结核胸外科相关专家，基于2014年世界卫生组织欧洲工作处撰写的《耐多药肺结核外科诊疗专家建议》及《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）》，结合我国国情共同撰写了本共识。本共识对MDR/RR-PTB的手术适应证、外科手术禁忌证、手术的条件和时机、手术方式及各种术式适应证、术前术后化疗、手术并发症的处理、患者围手术期管理等7个方面进行了系统的阐述，经专家讨论和投票，共形成6条推荐意见，旨在为临床医生治疗MDR/RR-PTB提供参考，进一步提高我国MDR/RR-PTB规范化诊疗水平。 目前，耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）仍然是全球结核病控制工作所面临的严峻问题。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2022年结核病报告显示，2021年全球新发耐多药和利福平耐药结核病45万例，而其治疗成功率仅为60%，病死率达16%［1, 2］。我国是耐多药和利福平耐药肺结核（multidrug-resistant and rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis，MDR/RR-PTB）高负担国家之一［1, 2］。文献报道，肺切除术联合抗结核药物治疗MDR/RR-PTB，治愈率可达88%~92%［3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10］，远高于单纯化学药物治疗60%的成功率［1］。因此，在当今MDR/RR-PTB负担重、治疗手段少的情况下，外科治疗又成为治疗该疾病的重要手段之一。我国很早就有外科治疗肺结核的历史，1993年由中华结核和呼吸杂志编委会起草了肺结核外科手术适应证标准［11］，2005年《临床技术操作规范》（结核病分册）对肺结核手术适应证标准进行了细化［12］。但是，国内尚无系统、全面的外科治疗MDR/RR-PTB的指南或共识。因此，中华医学会结核病学分会邀请国内结核病领域相关专家制订了本共识。本共识适用于利福平单耐药肺结核（rifampicin mono-resistant pulmonary tuberculosis，RMR-PTB）、耐多药肺结核（multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB）、广泛耐药肺结核（extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis，XDR-PTB）的外科治疗等。 本共识撰写组以“Tuberculosis”“multidrug-resistant tuberculosis”“rifampicin- resistant tuberculosis”“Surgical treatment”“肺结核”“耐多药肺结核”“利福平耐药肺结核”“外科治疗”等为检索词，在PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据、维普等数据库进行检索，检索时限均为从建库至2022年2月28日；并根据部分文献的参考文献，进行补充检索。纳入对耐多药和利福平耐药的成人肺结核患者进行手术干预的随机对照研究或观察性研究，排除未报告手术患者治疗结果的研究、病例系列和少于10例的病例报告、综述等文献。 本共识经过胸外科、结核科及流行病学专家多次讨论，确定了共识的整体编写要求。中华医学会结核病学分会胸外科专业委员会全面评估有关外科治疗在MDR/RR-PTB中作用的相关文献资料，经反复讨论，共识撰写组根据临床实际情况选定了6个与外科治疗相关的问题。由于国内外针对MDR/RR-PTB外科治疗前瞻性研究较少，故49名共识撰写组成员对拟定的6条推荐意见逐一进行了无记名投票（赞成、反对、弃权）表决，以期更符合国内诊治实际情况。本共识根据国内外现有研究证据，就MDR/RR-PTB手术治疗的手术适应证、外科手术禁忌证、手术的条件和时机、手术方式及各种术式适应证、术前术后化疗、手术并发症的处理、患者围手术期管理等7个方面达成专家共识，供我国同道借鉴与参考。 一、背景 肺结核外科治疗历史悠久，早于结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）的发现。在有效抗结核药物出现之前的近2个世纪，外科治疗一直是肺结核的主要治疗方法之一［3，13］。但是，随着肺结核化学治疗的成功，特别是随着肺结核治疗标准的变更，肺结核痰结核菌培养MTB转阴替代肺部病变吸收成为重要的治愈指标后［14］，外科对于肺结核治疗的干预逐渐减弱。外科主要干预肺结核残留病变和并发症，如合并肺曲霉病、咯血等。耐药菌株的出现、传播导致了结核病治疗困难，危及患者生命［15, 16］，成为全球结核病控制面临的新挑战。 因化疗药物对MDR/RR-PTB治疗的局限性，早在2006年WHO发布的“耐药结核病管理指南”中即推荐外科治疗作为治疗MDR/RR-PTB的重要手段［17］，之后，WHO 2008、2016版耐药结核病规划管理指南［18, 19］，均将外科作为一种积极的治疗MDR/RR-PTB辅助手段，指南中其手术适应证标准一直没有变化：痰病原学阳性、多耐药或耐多药、局限的病变。2014年，WHO欧洲工作处分析了1975—2013年欧洲区域外科治疗MDR/RR-PTB的文献，并形成了一套系统完整的外科治疗MDR/RR-PTB的欧洲专家建议［20］，明确指出了MDR/RR-PTB的手术适应证、手术时机和围手术期处理方案。 WHO《耐多药和利福平耐药结核病治疗（2018更新版）》［2］以及我国《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）》均明确了外科手术在MDR/RR-PTB的治疗价值［21］。但肺结核外科的适应证仍沿用30多年前的手术适应证标准，而30年前还没有MDR/RR-PTB概念［22］。因此，制定MDR/RR-PTB外科治疗专家共识在结核病学领域具有重要意义。 二、MDR/RR-PTB的手术适应证 【推荐意见1】MDR/RR-PTB的手术适应证应分为急诊手术适应证和择期手术适应证。急诊手术适应证包括合并大咯血且危及生命、出现自发性张力性气胸且危及生命；对于患者是否应进行择期手术，建议由多学科会诊后做出决定（投票专家49人：赞成48人，反对0人，弃权1人）。 除了肺结核急症如伴有咯血、气胸，外科手术并不被认为是治疗药物敏感结核病的首选方案［23］，其外科适应证仅限于严重并发症或病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌、将来复发可能性较大的肺结核（包括大咯血、支气管扩张、支气管狭窄、支气管胸膜瘘和肺曲霉病等）的治疗，大多数情况下，主要是针对化学治疗失败的病例［3，5，8，24, 25, 26, 27］。值得注意的是，还有一些治疗后痰病原学阴性的MDR/RR-PTB患者，影像学提示持续性纤维空洞或毁损肺存在，导致其复发率高［4，28］，仍然具有手术指征；许多术前痰结核菌培养病原学阴性的患者，术后在其被切除的肺组织培养中依然有27%病原学阳性［4，29］。根据我国《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）》［21］，以及对文献研究的回顾，结合国内临床具体情况，依据国内1993年版肺结核手术适应证专家共识［11］，目前MDR/RR-PTB外科治疗的适应证可分为以下2种情况［20］，应强调的是，对于患者是否应进行手术，建议由多学科会诊后做出决定。 （一）急诊手术适应证 1. 合并大咯血且危及生命； 2. 出现自发性张力性气胸且危及生命。 （二）择期手术适应证 1. 尽管有足够的抗结核化疗，但影像学显示为不可逆转的肺结核进展； 2. 其他治疗方法无效且反复咯血； 3. 经过2~8个月的有效抗结核化疗后，通过细菌学检查和痰结核菌培养证实MTB持续阳性的局限性空洞型病灶； 4. 抗结核化疗失败； 5. 治疗中出现以下情况：（1）自发性气胸和脓气胸；（2）脓胸伴或不伴支气管胸膜瘘；（3）肺曲霉病；（4）毁损肺；（5）气管和大支气管结核性狭窄；（6）慢性支气管扩张。 三、MDR/RR-PTB外科手术禁忌证 【推荐意见2】MDR/RR-PTB患者手术治疗的禁忌证取决于病变的广泛性、心肺功能和一般状态的评估。主要禁忌证为：有明显结核病中毒症状；两肺广泛的空洞病变者；肺功能减退者：FEV1<1.5 L，全肺切除术者FEV1<2.0 L；未经过有效MDR/RR-PTB方案治疗者；活动性支气管结核者；合并有支气管哮喘及重度肺气肿等呼吸功能不全者（投票专家49人：赞成47人，反对0人，弃权2人）。 MDR/RR-PTB手术禁忌证较多［3，23，30］，主要根据患者化疗效果、身体耐受情况及病变情况决定。同时也与手术方式相关，不同的手术方式有不同的禁忌证。和其他疾病不同的是，肺结核的外科治疗可以采用不同的手术方式而获得临床治愈，对一种手术方式是禁忌证，对另一种手术方式可能是适应证。 在大多数情况下，MDR/RR-PTB患者手术治疗的禁忌证取决于病变的广泛性、心肺功能和一般状态的评估。（1）有明显结核病中毒症状：如低烧、盗汗、乏力、体重逐渐减轻等，全身情况不许可者；（2）两肺广泛的空洞病变者；（3）肺功能减退者：FEV1<1.5 L，全肺切除术者FEV1<2.0 L；（4）未经过有效MDR/RR-PTB方案治疗者；（5）活动性支气管结核者；（6）合并有支气管哮喘及重度肺气肿等呼吸功能不全者；（7）合并有其他重要脏器严重病变而未得到有效控制者，如：严重肝功能损伤、肝硬化、严重肾功能不全、严重心血管疾病、甲状腺功能亢进症、糖尿病等；（8）合并进展期或者已转移的肿瘤者；（9）合并其他急性疾病者。 四、MDR/RR-PTB手术的条件和时机 【推荐意见3】MDR/RR-PTB的手术条件：（1）患者必须具有可切除的局限性病变和足够的肺功能储备；（2）必须有足够有效的二线药物可选择以确保手术后的疗效；MDR/RR-PTB的手术时机：术前有效化疗时间应在2~8个月（投票专家49人：赞成48人，反对0人，弃权1人）。 合适的患者选择和手术时机对于避免复发和提高手术的治愈率是至关重要的。内科医师和胸外科医师之间的良好合作，以及患者对术前和术后干预化疗的依从性，可以提高MDR/RR-PTB患者手术治疗的成功率［3，5，23, 24，30, 31, 32, 33, 34］。 1. 手术条件：（1）患者必须具有可切除的局限性病变和足够的肺功能储备；（2）必须有足够有效的二线药物可选择以确保手术后的疗效［3，5，24，35, 36］。 2. 手术时机：国内对MDR/RR-PTB的手术时机争议较大，多数出于专家个人经验［33，36, 37, 38, 39］。外科专家认为耐药主要在治疗过程中产生，早期手术疗效和治疗失败后再手术没有差别。内科专家则认为围术期一定要有敏感药物保护，否则术后并发症发生率高；同时认为强化治疗6个月内痰病原学转阴者，大部分能治愈，但强化治疗2~3个月时病灶吸收较差或进展者，应进行科学评估。 有学者认为，采用“Lesion（s），Time，Body and Surgery（LTB-S）”［40］方法判断手术时机可以减少手术的并发症，其基本要点是：对于不同的病变，根据其术前抗结核治疗情况和身体情况，而采取不同的手术方式。对于双侧肺结核病变的患者，应在有较大病变（主病变）的一侧进行切除［7，41, 42］，也可考虑胸廓成形术［43］。对于合并支气管结核的患者，术前应认真评估预切除残端的局部支气管情况，以防支气管残端瘘的发生［31］。Iseman等［44］建议术前至少行3个月以上药物治疗，Goble等［45］甚至提出大部分患者经过1~8个月药物治疗后能达到痰菌转阴的效果。Sung等［46］建议在药物治疗的早期进行外科治疗。多位学者在药物治疗后的3~6个月实施外科手术［32, 33, 34，38, 39，47, 48］。这个概念基于Goble等［45］的报告，他认为痰病原学转阴可在药物治疗1~8个月后实现，而平均值是2个月。统计学分析表明那些在2个月内未转阴的患者的内科治疗效果很差［49］。 综合国内外专家意见，《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）》［21］建议MDR/RR-PTB患者的术前有效化疗时间应在2~8个月，以避免病变迅速蔓延至对侧肺而错过手术时机，尤其是对XDR-PTB患者。 五、MDR/RR-PTB的手术方式及各种术式适应证 【推荐意见4】MDR/RR-PTB的手术方式以选择性部分肺切除术（如肺叶切除）为主，但即使肺功能允许，单侧全肺切除术仍需谨慎（投票专家49人：赞成48人，反对0人，弃权1人）。 MDR/RR-PTB的手术方式很多。主要手术方式是在双腔气管插管全麻下的肺叶切除术，这对医疗机构的设备和人员条件有一定要求，包括感染控制。在适合的外科条件下，肺切除安全有效［19，35, 36, 37，50］。手术方法以选择性部分肺切除术（如肺叶切除或肺楔形切除术）为主，但即使肺功能允许，单侧全肺切除术仍需谨慎。值得一提的是，萎陷手术有时仍被使用［51］，其中的胸廓成形术尤其适用于术后并发支气管胸膜瘘形成或者残腔过大时。 （一）肺切除术适应证 1. 肺叶切除术适应证［52, 53, 54］：病变局限于肺叶内但已超过一个肺段。（1）结核性空洞：规范化疗2~8个月空洞病变无明显吸收或增大者、痰病原学阳性者、合并咯血反复发作、继发感染者，不能排除癌性空洞者；（2）结核瘤：直径>3 cm，规律化疗无变化或增大者、不能除外肿瘤者；（3）大块干酪病灶：规则化疗3~6个月无变化，痰病原学阳性、咯血、高热者；（4）肺叶支气管结核性狭窄：造成肺不张、肺实变合并反复感染、咯血，支气管镜下扩张无效者；（5）结核性支气管扩张波及一个肺叶合并咯血及反复感染者；（6）合并肺曲霉病咯血；（7）双侧病变，但主要病变集中于一个肺叶，可分期分次切除主要病变。 2. 肺楔形切除术适应证［54］：适用于肺叶边缘部纤维干酪性肺结核或较小的结核瘤等，不需要肺叶切除术时，可采用楔形切除术。操作简便，易于掌握，创伤小，对肺功能影响不大。但如选择不当，楔形切除肺组织过多，过深，可伤及较大血管或支气管，引起大出血或支气管胸膜瘘。若非浅表或周边病灶，不宜选用楔形切除。 3. 肺段切除术适应证［54］：适用于边缘性肺结核球、段间平面内的空洞病变以及纤维干酪样结核等。其优点是能最大限度地保留有功能的肺组织，对肺功能影响甚微，手术创伤亦小；但肺段切除术操作繁杂，术后并发症较多，效果反不如肺叶切除，故选用时宜慎重。目前较常施行的肺切除有左肺上叶舌段切除和下叶背段切除术。不建议对结核性病变施行左上叶尖后段和下叶基底段切除术。 4. 全肺切除术适应证［54］：（1）累及一侧全肺的结核病变，如慢性纤维型空洞型肺结核，毁损肺或合并支气管内膜结核而导致广泛性支气管狭窄及弥漫性支气管扩张，对侧肺健康或仅有少许播散性病灶，但病变稳定在3个月以上，呼吸功能代偿良好者；（2）一侧结核性脓胸或合并支气管胸膜瘘，肺内也存在着较重的结核病灶，对侧肺正常可行患侧胸膜肺全切除术；（3）肺结核合并大咯血，肺部病变广泛但局限于一侧，引起呼吸道梗阻窒息者，应行全肺切除术。 5. 支气管袖状切除术适应证［54］：支气管结核引起支气管管腔狭窄呈瘢痕性闭锁，同时肺内又有严重病变，可施行支气管袖状肺叶切除术。特别是对于心肺功能不全或不能耐受全肺切除的高龄患者，采用支气管成形术，尽量保留健康的肺组织，也能得到良好的治疗效果。 （二）胸廓成形术适应证［54］ 胸廓成形术可分为胸膜外胸廓成形术和胸膜内胸廓成形术。胸膜内胸廓成形术不仅膜下切除肋骨，还同时彻底清除脓腔病灶和脓腔的硬性支架，有支气管胸膜瘘者可同时行肺叶切除术。胸廓成形术适应证：（1）慢性结核性脓胸经内科治疗或胸腔引流无效，肺内有活动性病灶或广泛纤维性病变不宜做纤维板剥脱术，且对侧肺结核病灶稳定者；（2）纤维层与脏层胸膜不易分离，或剥除纤维板后有多个较大漏气处，或估计术后肺复张不满意；（3）有支气管扩张，狭窄或其他病变而无法切除者；（4）肺切除术后和（或）支气管胸膜瘘和其他手术失败者。 手术切口的选择因个人经验和病变而异，以术后不出现严重并发症为基准［4，55］。常用的手术入路为：（1）标准开胸切口；（2）小切口开胸入路；（3）全腔镜入路；（4）胸腔镜辅助下的小切口开胸入路。 六、术前术后化疗 【推荐意见5】MDR/RR-PTB的化疗方案推荐长程治疗方案。推荐术后抗结核化疗持续时间：手术时肺结核组织样本/痰结核菌培养阳性的患者，MDR/RR-PTB：培养转阴后至少18个月；XDR-PTB：培养转阴后至少24个月。手术时肺结核组织样本/痰结核菌培养阴性的患者，MDR/XDR-PTB：手术后至少8个月（投票专家49人：赞成48人，反对0人，弃权1人）。 （一）化疗原则［2，55］ 1. 对所有诊断明确的MDR/RR-PTB患者应给予及时治疗，同时征得患者的知情同意。 2. 应基于患者药敏试验结果、药物的可及性以及既往用药史等选用抗结核药物制定治疗方案，术前建议按照MDR/RR-PTB治疗方案抗结核治疗2~8个月。 3. 药物的剂量应根据患者的体重而定。 4. 需对所有纳入MDR/RR-PTB治疗的患者积极开展抗结核药物安全性监测和管理（active drug safety monitoring and management，aDSM），并及时发现并处理抗结核药物的不良反应［56］。 （二）化疗方案［21］ 目前MDR/RR-PTB的化疗方案分为长程方案和短程方案，由于手术后还需要12~18个月的化疗，因此，统一推荐长程治疗方案。 长程治疗方案是指至少由4种有效抗结核药物组成的18~20个月的治疗方案，可为标准化或个体化［2，20，55，57］。多项研究结果表明，长程MDR-PTB治疗方案取得了较好的临床疗效，且安全性良好［57, 58, 59, 60, 61］，该方案适合于所有RR-PTB或MDR-PTB患者。 方案推荐［2，20，55，57］：根据WHO相关指南及有关文献，结合我国的实际情况，推荐以下2套MDR-PTB长程治疗方案供参考。如由于各种原因不能组成以下方案时，可根据耐药结核病的化疗原则以及方案的选药原则组成个体化治疗方案。 推荐方案一（全程口服方案）：6 Lfx（Mfx）BdqLzdCfzCs/12 Lfx（Mfx）LzdCfzCs（数字代表时间：月）。方案注解：总疗程18个月；强化期6个月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、贝达喹啉Bdq、利奈唑胺Lzd、氯法齐明Cfz、环丝氨酸Cs；继续期12个月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、利奈唑胺Lzd、氯法齐明Cfz、环丝氨酸Cs。 推荐方案二（含注射剂方案）：6 Lfx（Mfx）Bdq（Lzd）Cfz（Cs）PtoZ（E）Am（Cm）/12Lfx（Mfx）Cfz（Cs）PtoZ（E）（数字代表时间：月）。方案注解：总疗程18个月；强化期6个月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、贝达喹啉Bdq（或利奈唑胺Lzd）、氯法齐明Cfz（或环丝氨酸Cs）、丙硫异烟胺Pto、吡嗪酰胺Z（或乙胺丁醇E）、阿米卡星Am（或卷曲霉素Cm）；继续期12个月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、氯法齐明Cfz（或环丝氨酸Cs）、丙硫异烟胺Pto、吡嗪酰胺Z（或乙胺丁醇E）。 （三）化疗疗程［21，62］ 国内对含手术方案的MDR/RR-PTB术后疗程的前瞻性研究较少，报告中均采用现有的方案［33, 34，38, 39，47，63, 64］，按照WHO耐药结核病管理指南，术后继续给予12~18个月的耐多药方案化疗［21］。虽然国际相关研究均在手术后恢复术前口服抗结核化疗方案［5，23，49］，但术后根据手术组织病理学和细菌学结果进行药物敏感试验（drug sensitivity test，DST；包括表型DST和基因型DST），对化疗方案做出可能的调整值得借鉴［33］。术后化疗与术前化疗同样重要，因为切除肺部主要病变后，可能会遗留散在的结节性病变和微小的空洞［65］。因此，确保所有患者用多种药物抗结核治疗方案保持足够长的时间来杀死残留病灶中的MTB至关重要。 根据文献报道，并充分考虑到患者在手术时肺结核组织样本/痰结核菌培养阳性还是阴性，推荐以下的术后抗结核化疗持续时间［62］： 1. 手术时肺结核组织样本/痰结核菌培养阳性的患者：（1）MDR/RR-PTB患者，痰结核菌培养转阴后至少18个月；（2）XDR-PTB患者，痰结核菌培养转阴后至少24个月。 2. 手术时肺结核组织样本/痰结核菌培养阴性的患者：（1）MDR/XDR-PTB患者，手术后至少8个月（应根据术后恢复情况而定）。（2）需要强调的是，术后化疗的持续时间还取决于每个患者的个体临床状态（例如，患者是否存在糖尿病、手术前的肺结核急性进展或手术切除情况）。 七、手术并发症的处理 【推荐意见6】对MDR/RR-PTB术后支气管残端瘘，瘘口<5 mm者，采用保守治疗，借助内镜技术，依靠物理的方法堵住瘘口（投票专家49人：赞成48人，反对0人，弃权1人）。 耐药结核病患者手术治疗引起的各种并发症，目前国内外文献报道不一，一般在10%~30%［15，24，44，66, 67, 68, 69］。肺结核外科术后主要并发症包括支气管残端瘘、胸膜瘘、脓胸、胸腔出血、结核病灶播散等。 （一）支气管残端瘘和肺表面瘘［52］ 支气管残端瘘是指支气管切除残端发生的瘘，其形成原因可能是：支气管残端缝合问题、支气管残端有未痊愈的支气管结核、患者体质差愈合能力明显下降等。预防支气管残端瘘，术前要按耐药方案进行充分的抗结核治疗，术前确定残端部位确实无活动性支气管结核，手术时残端吻合尽量均匀、无张力，必要时应用周边健康组织包埋。如果有瘘发生，可以根据患者的实际情况采用以下几种处理方式：如果瘘口较小（通常指5 mm以下）可以采用保守治疗，其中包括全身支持治疗，积极预防感染，积极引流胸腔积液，借助支气管镜用封堵器或医用胶，靠物理方法堵住瘘口，为残端的组织愈合争取时间。如果支气管残端留得够长，胸腔未出现感染迹象时，还可以考虑再次手术，切除过长的残端，重新进行支气管残端吻合。如果胸腔已出现感染迹象，则待感染控制后，再次手术。手术方式可为瘘修补术，以带蒂的肌瓣、带蒂的腹腔大网膜等有血供的自体组织对瘘口进行堵塞和包埋，必要时附加胸廓成形术治疗。 肺表面瘘是支气管胸膜瘘的一种，往往是由于肺表面缝合问题或者感染灶存在引起的肺表面漏气，如瘘口不大，长期留置胸腔闭式引流管和（或）追加化学药物胸膜固定后，瘘口多可自行闭合。 （二）术后胸腔感染及脓胸 MDR/RR-PTB手术后，因胸廓被肋骨支撑，不能萎缩，余肺膨胀有限，胸腔内短期内残腔形成，而MDR/RR-PTB手术本身是污染手术，残腔必然有渗液出现，这些渗液的蛋白含量较高，术后出现胸腔感染的概率很大。胸腔的感染又是引起残端瘘或肺表面瘘的重要因素，瘘的形成加重胸腔的感染，形成恶性循环。预防此并发症，应从术前1 d开始积极抗感染治疗、术中严格按照无菌操作原则，尽量避免污染胸腔，术中用碘伏等冲洗胸腔，术后胸腔内留置多根引流管或留置32号粗引流管胸腔闭式引流并保持通畅，早期实施肺康复措施加以预防。术后尽量使引流量降到最少量（<20 ml）时再拔除引流管，如拔除引流管后残腔内形成积液，可再次置管引流或B超定位下抽出积液。必要时再次手术消灭残腔。 （三）术后胸腔内出血 结核病往往引起胸膜腔粘连、肺门粘连、肺叶间分裂不全等，手术分离这些粘连时常会导致胸腔大面积渗血。同时，由于胸腔内始终要保持负压以促使肺膨胀，但肺结核肺切除术后的余肺又不可能填满整个胸腔，不能对出血部位进行压迫，出血量多较难自然停止。预防手段是：对一些条索韧带、肿大的淋巴结、支气管动静脉出血、肋间动脉等，尽量结扎或者缝扎止血，不能单靠电凝止血；关胸前要仔细检查全胸腔特别是下肺韧带处、肺门、胸顶等部位是否有出血点，电视胸腔镜辅助下止血效果更好。如果每小时引流量超过200 ml或3 h引流量超过600 ml、血压维持不住、引流管内液体血红蛋白浓度超过当时患者血液内血红蛋白浓度的二分之一、胸腔内有较大血块时，应立即再次开胸止血。 八、患者围手术期管理 目前肺切除联合抗结核化疗治疗MDR/RR-PTB的治疗成功率很高（88%~92%）［3, 4, 5，25，40，64］。肺叶切除术后死亡率为2%~3%，全肺切除术后死亡率为7%~8%［23，47，70］。手术的成功取决于呼吸内科医师和胸外科医师之间的良好合作、术者丰富的手术经验、患者术前和术后的药物治疗方案、术前和术后的预防措施、对患者的仔细随访。 临床医生应慎重选择手术患者，考虑可能的不良预后因素，如低体重指数、对主要抗结核药物的耐药性、对氟喹诺酮类药物和（或）二线抗结核注射药物的耐药性，以及广泛和（或）双侧结核病变。 （一）术前管理 很多MDR/RR-PTB患者病变广泛，以肺破坏和（或）肺功能储备不足为特点，不适合手术。选择手术患者时，知情同意和所有必要的术前检查和治疗非常重要。 1. 应与患者及其亲属就MDR/RR-PTB的性质和外科手术的必要性以及手术的风险和益处，以及手术和不手术在短期和长期的预后进行全面和公开的讨论。麻醉和手术中可能出现的并发症必须与所有患者及其亲属商讨。所有手术必须征得手术患者的同意。 2. 需要进行以下术前检查：全血分析、生化检验（肝、肾、血糖、电解质、凝血功能）、HIV检测、痰抗酸染色涂片、痰结核菌培养试验和DST、X线胸片、CT扫描、纤维支气管镜检查（排除支气管内膜结核、对侧疾病和恶性肿瘤）。 3. 患者的心肺储备必须根据肺功能测试仔细评估：体容积描记法（评估肺活量、FEV1和肺弥散功能）、心电图和超声心动图（排除心力衰竭和肺动脉高压），灌注肺显像（边缘肺活量测定结果和肺弥散功能）、动脉血气分析和常规心内科会诊。 4. 应进行营养评估（体重指数），以确保患者能耐受手术。 5. 呼吸道术前准备：呼吸运动、体位引流和常规雾化吸入，或雾化支气管扩张剂和抗生素使用。在手术前和术后充分的抗结核化疗对于MDR/RR-PTB患者管理至关重要。术前应充分了解和评估：（1）患者术前接受过哪种抗结核化疗方案；（2）患者在每种治疗方案中服用所有药物以及持续多久时间；（3）对患者治疗中和治疗后的临床表现、细菌学和影像学结果进行评估；（4）评价当前治疗策略，包括手术适应证。 （二）术后管理 外科手术的短期和远期结果在很大程度上取决于对肺结核患者术后的精心管理，从手术后的重症监护病房开始［5，7, 8，10，25，28，71］。 1. 使用适当的镇痛药，包括阿片类药物。 2. 开展物理治疗和呼吸锻炼，包括呼吸技巧锻炼。 3. 术后前3 d，每天行X线胸片检查。 4. 必要时进行诊断性和（或）治疗性支气管镜检查。 5. 肺复张良好，引流液连续3 d<50 ml，拔除胸腔引流管。 6. 肺切除术后（尤其是肺叶切除术和全肺切除术后），仔细观察术后早期和晚期的并发症，如漏气、支气管胸膜瘘、残腔形成和脓胸，并在必要时进行干预措施（包括有明确手术适应证的手术治疗）。 7. 一旦血流动力学稳定（如：血压、尿量、肺毛细血管压和心排血指数正常），可将患者从重症监护病房转移到胸外科病房。 九、结语 MDR/RR-PTB经过2~8个月督导的化学治疗后，经细菌学检查和DST证实，对于细菌学持续阳性的局限性空洞性病灶、结核球、毁损肺、干酪性肺炎及其合并症，外科手术是一种可选择的治疗手段；手术方式以肺叶切除术为主；如肺部病变广泛而存在肺切除禁忌证的情况下，也可选择胸廓成形术［43］。然而，由于缺乏对接受外科手术的MDR/RR-PTB长期生存率和复发率的队列研究结果和远期疗效的随机对照试验结果，外科手术治疗的适应证尚不完全明确；术前和术后抗结核化学治疗的最佳时间、手术时机没有明确定义；基于术中肺组织标本的细菌学检查（包括DST）调整抗结核治疗方案的作用尚未评估；这些仍需要更多的临床研究证据。
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