腹腔感染(intra-abdominal infection,IAI)是腹部外科常见病,可继发于消化道穿孔,如胃十二指肠消化性溃疡穿孔、胃肠道肿瘤因梗阻和放化疗并发穿孔、化脓性阑尾炎与阑尾穿孔等,肠梗阻与肠坏死也会引起腹腔感染。腹腔感染也是腹部外科手术的常见并发症,如胃肠道肿瘤术后并发的肠外瘘。作为住院患者中第二高发的感染性疾病,腹腔感染患者的病死率可高达29.1%,严重影响公共卫生安全。 腹腔感染的诊断主要包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺。病史采集和体格检查可帮助诊断疑似腹腔感染的患者,腹痛、反跳痛、肛门停止排气排便、发热等症状及体征均对腹腔感染有较强的提示作用。实验室检查如白细胞(white blood cell,WBC)计数 、C反应蛋白(C- reactive protein,CRP)、血清降钙素原(procalcitonin,PCT)等可进一步明确诊断及感染进展程度。建议对疑似腹腔感染的患者行CT和超声检查。诊断性腹腔穿刺是指在腹前壁直接穿刺抽出腹水,通过腹水来间接判定病变性质的诊断和治疗方法,穿刺液中性粒细胞计数及总蛋白含量可用于判断感染程度。影像学检查及腹腔穿刺则对感染源的定位、病变严重程度以及后续治疗措施的选择有着至关重要的辅助作用。对于上述方法均无法明确病因或不能明确诊断原发病灶的腹腔感染患者,腹腔镜由于兼具诊断与治疗的双重价值,可作为腹腔感染诊断的一种可靠补充手段。 国内外多个腹腔感染诊治指南及专家共识,均秉持同一种分类方式,即根据腹腔感染来源,将成人腹腔感染分为社区获得性腹腔感染(community-acquired intra-abdominal infection,CA-IAI)及医疗机构或医院获得性腹腔感染(healthcare- or hospital-associated intra-abdominal infection,HA-IAI)。满足以下条件者,可视为HA-IAI:既往90天内至少住院治疗48小时者;既往30天期间在护理机构或长期看护机构内居住者;前30天内接受过静脉给药治疗、伤口处理或器官移植者;既往90天内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者;发生术后感染者;已知存在耐药病原体定植或感染者。这种分类方式主要根据腹腔感染的来源不同,其病原微生物类型和药物敏感性有较大差异,对抗菌治疗尤其是经验性用药影响较大。但在实际诊疗过程中,腹腔感染的微生物学特征只是临床医生需要考虑的问题之一,并不能涵盖疾病的主要临床特点。因此还需要对腹腔感染患者进行疾病严重程度分级。 一 严重腹腔感染的外科治疗原则 严重腹腔感染的治疗主要包括液体复苏、器官功能支持、感染源控制、抗菌药物的合理应用以及营养支持等。通过外科手段的感染源控制措施和抗菌药物治疗两者缺一不可,但是特别强调的是感染源控制是严重腹腔感染治疗的根本,而抗菌药物治疗则是辅助作用。及时有效地控制感染源不仅可以减少细菌和毒素的负荷,同时可以减少抗菌药物使用时间。如果感染源控制不及时、不充分,即使有良好的抗菌药物、充分的液体复苏和器官功能支持,也会导致严重腹腔感染治疗失败。 二 严重腹腔感染的外科治疗时机与方式 在确诊腹腔感染后应尽快控制感染源,非重症患者应在24小时之内完成。严重腹腔感染患者多合并脓毒症或脓毒性休克,应该进行更加紧急的感染源控制。感染源的控制措施主要包括四类:引流脓液、清除坏死组织、控制污染以及恢复胃肠道解剖和功能(必要时进行肠造口、消化道转流)。按照感染源控制措施对全身的影响,主要分为微创下经皮穿刺引流、开腹手术以及腹腔开放三类。外科医生需要根据感染源的类型、全身状况以及风险程度来制定最合适的感染源控制方案。 严重腹腔感染以混合感染常见,多为革兰阴性菌与革兰阳性菌的混合,并且伴有一定数量的厌氧菌,部分患者还可并发真菌感染。肠杆菌目细菌是严重腹腔感染最主要的病原菌,其分离率在革兰阴性细菌中占比超过70%,主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌。非发酵菌也较为常见,主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。阳性菌以肠球菌属、葡萄球菌属常见。HA-IAI和CA-IAI的致病菌分布有明显差异,相对而言,革兰阳性菌与非发酵菌的比例在HA-IAI中更高。 鉴于我国细菌耐药问题日益严重,常规送检感染标本进行微生物培养和药敏试验,对于指导临床正确使用抗生素非常重要。对于严重腹腔感染患者,可采集的标本包括腹水、腹膜透析液、腹腔内感染部位抽吸物(脓液、引流液)、病变组织以及血液等。严重腹腔感染患者应常规行腹腔内标本需氧菌和厌氧菌培养。血培养方面,应对严重腹腔感染或存在免疫抑制的患者行血培养以确诊菌血症。建议对合并真菌感染高危因素的患者行真菌血培养和腹腔标本培养。 一 抗感染治疗的时机 严重腹腔感染初始经验性抗感染治疗越快开展越好。2021年脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南建议,对疑似脓毒症或脓毒性休克的成人患者,推荐在明确诊断的1小时内立即开展抗感染治疗。一项研究对象为腹腔感染导致的脓毒症患者的回顾性队列研究表明,延迟抗菌药物使用可增加病死率。综合以上因素,严重腹腔感染的起始治疗时机应严格控制在1小时内,强调尽快用药,不推荐在取得病原学证据后再用药,延迟治疗可能会造成不良后果。 二 严重腹腔感染的经验性抗感染治疗 在严重腹腔感染经验性治疗的临床决策过程中,需考虑三方面因素:1.患者既往6个月内感染过的致病菌种类及药敏信息;2.患者近30天内的抗生素暴露情况;3.掌握当地常见致病菌的流行情况和抗菌药物耐药率,明确可能的病原微生物类型和药敏特征是我们为严重腹腔感染患者进行经验性抗感染治疗时首先需要考虑的问题。而目前已公布的耐药菌数据大多来自发达国家,包括我国在内的发展中国家可上升到国家层面的、可指导严重腹腔感染经验性用药的耐药菌流行病学数据仍然缺乏。并且随着时间的推移,病原微生物流行病学资料不断更新,一些新抗生素(如头孢地尔、依拉环素等),在严重腹腔感染经验性治疗方面的经验也被逐步积累。初始经验性治疗的药物选择是与腹腔感染的分类分级直接对应的,本章节主要探讨严重腹腔感染的经验性抗感染治疗,包括CA-SIAI和HA-SIAI。 HA-SIAI的病原菌对各种常见抗生素的耐药性较CA-SIAI更为严重,尤其是在接受多疗程抗生素治疗的患者中尤为显著。这些常见的多重耐药菌主要包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant Enterococci,VRE)以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)等。HA-SIAI病原菌ESBL的阳性率明显高于CA-SIAI,这就导致HA-SIAI使用碳青霉烯类药物的比例更高,与此同时带来更为严峻的碳青霉烯耐药问题。尤其在我国,强调HA-SIAI更需要结合当地细菌流行病学情况评估可能的致病菌及其耐药性,结合抗感染治疗用药史,合理选择经验性抗感染药物,并警惕碳青霉烯耐药菌的出现。对于HA-SIAI患者,推荐经验性抗感染治疗的单一用药方案选用亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物,联合用药方案选用头孢吡肟、头孢他啶等三/四代头孢菌素联合硝基咪唑类药物(见表1)。 表1 严重腹腔感染经验性抗感染治疗的药物选择 当严重腹腔感染患者出现真菌感染的高危因素,同时伴随原因不明的发热等症状或血培养真菌阳性等实验室结果时,应尽早进行经验性抗真菌治疗,尤其是脓毒性休克的危重患者。腹腔真菌感染的高危因素包括既往腹部手术史、复发性消化道穿孔、上消化道穿孔、消化道吻合口瘘、广谱抗生素使用(>72小时)、胰腺炎、全肠外营养、大面积烧伤、深静脉置管、ICU住院时间长、脓毒症或脓毒性休克、疾病严重程度高(APACHE II评分≥25分)。糖尿病、心脏疾病、肾功能衰竭、免疫抑制和多部位念珠菌定植等合并症也是真菌感染的高危因素。严重腹腔真菌感染以念珠菌感染为主,建议CA-SIAI和HA-SIAI患者使用棘白菌素类抗真菌药。 严重腹腔感染经验性治疗是否需要覆盖MRSA目前尚无定论。在CA-SIAI患者中,葡萄球菌的分离相当罕见,在无确切MRSA感染证据时,无需经验性使用抗MRSA药物。HA-SIAI患者存在MRSA定植或先前抗菌治疗失败具有MRSA感染风险的,可在经验性用药方案中加入万古霉素等抗MRSA药物。 三 严重腹腔感染的病原治疗 严重腹腔感染的病原治疗既要根据病原体的药敏结果,还应考虑患者的肝肾功能、疾病严重程度等。初始治疗时需静脉给药,当患者血流动力学稳定、感染源已控制以及肠道吸收能力良好等情况下,可改为口服或肌内注射,这也是降阶梯治疗策略的一部分。严重腹腔感染的病原治疗药物选择见表2。 表2 严重腹腔感染病原治疗的药物选择 四 降阶梯策略 抗菌药物降阶梯治疗策略(antimicrobial de-escalation,ADE)是全球抗菌药物管理的一个重要组成部分,其目标是规范抗生素合理使用并减少细菌耐药产生,优化感染患者的治疗。现阶段公认的抗菌药物降阶梯治疗定义为:1.联合用药转为单药;2.有指征的情况下,尽早停用抗生素;3.在病原菌药敏结果回报之后,转为针对性治疗,缩窄抗菌药物治疗谱。现有的循证医学证据表明,重症感染患者降阶梯治疗组病死率显著低于非降阶梯治疗组,说明在微生物检查指导降阶梯治疗的情况下降级抗生素是安全的。并且降阶梯治疗能够减少抗生素的使用,缩短广谱抗生素疗程,减少耐药菌的产生。因此,建议严重腹腔感染患者在微生物及药敏结果指导下行降阶梯治疗。 五 抗感染治疗的疗程 在疗程方面,应结合腹腔感染的分类分级、是否及时有效地控制感染源、是否继发菌血症、是否形成迁徙病灶、初始经验性抗菌药物治疗方案是否恰当及有效等因素综合制订抗菌药物的疗程。在感染源控制疗效确切的前提下,短疗程是趋势。依据腹腔感染的分类分级,感染源控制后的CA-SIAI及HA-SIAI的抗感染疗程应为7-10天。对感染源未予控制或控制失败的患者,应在其症状和体征缓解的前提下进行综合判断,通常可在体温正常、WBC计数正常、肠道功能恢复后停止抗菌药物治疗。建议动态监测PCT指导抗生素停药。PCT持续高水平表达预示感染持续,病死率升高,近年来多项研究显示,使用PCT指导抗生素使用可明显缩短疗程,并且不会增加不良预后。 六 药代动力学/药效学 抗菌药物药代动力学/药效学(PK/PD)是将药物浓度与时间和抗菌活性相结合,阐明抗菌药物在特定剂量或给药方案下血液或组织浓度抑菌或杀菌效果的时间过程。基于PK/PD原理制定的抗菌治疗方案,可使抗菌药物在人体达到最大临床疗效和最小毒副作用,并减少细菌耐药性的发生和发展。 时间依赖性药物的抗菌效应与临床疗效主要取决于药物和细菌的接触时间,而与浓度关系不大。大多数抗菌后效应(post-antibiotic effect,PAE)或半衰期(half-life,T1/2)较短的β-内酰胺类、林可霉素等属于此类。对于时间依赖性抗菌药物应提高%fT>MIC(血浆中游离药物浓度超过MIC的时间占给药间隔的百分比)来提高临床疗效,一般推荐日剂量分多次给药或延长滴注时间这两种给药方案。例如:头孢他啶/阿维巴坦,根据对头孢他啶单独使用的建议,其用药方案为2.5g(头孢他啶2g和阿维巴坦0.5g),静脉滴注30分钟,每8小时一次。但在头孢他啶/阿维巴坦MIC为8 mg/L时,该方案将不足以达到临床疗效。基于头孢他啶/阿维巴坦的时间依赖性药代动力学特点,可采用延长输注或持续输注的方法,将持续输注时间从30分钟增加到2小时,此时严重腹腔感染患者中头孢他啶/阿维巴坦的50%fT>MIC的目标达成率可超过90%。有关重症感染的研究结果显示,%fT>MIC越高,甚至%fT>4~5×MIC越高,疗效越好。 严重腹腔感染患者治疗失败等同于感染源控制失败。建议将以下患者归为治疗失败:感染源控制后的24-48小时内出现进行性器官功能障碍;感染源控制后48小时或更长时间器官功能障碍无临床改善;感染源控制5-7天后仍有持续性炎症。在感染源控制之后,临床医生须识别治疗失败患者并为之制定进一步的治疗方案。 严重腹腔感染治疗成功通常意味着体温、WBC计数和胃肠功能恢复正常,但对部分感染患者,即使感染得以控制,上述症状仍然存在。此类患者应进行影像学检查以确定感染是否复发或持续,排除是否存在其他感染源。对于具有治疗失败的临床表现但影像学检查并未发现感染复发或持续的患者,应停止使用抗菌药物,并积极寻找病因。对于具有治疗失败的临床表现且影像学检查显示感染持续存在的患者,抗感染药物选择同HA-SIAI,应更换其他种类的抗菌药物;如果用药后临床症状无改善应停止治疗,仅在有临床恶化时再恢复用药。对于具有治疗失败的临床表现且影像学检查证实存在复发性或持续性腹腔感染的患者应首先考虑进一步的感染源控制;但是如果手术再次探查的风险过大并且侵入性较小的操作无法控制感染源时,该类患者的唯一选择是继续抗菌药物治疗;当全身炎症或器官功能障碍好转时,应停止抗菌药物治疗;当患者病情允许再次行感染源控制时,应立即干预,同时应对此类患者进行致病菌及耐药性监测,并针对培养结果调整用药方案。 |
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