读书笔记 ：2016年IDSA念珠菌病临床实践指南（2）

读书笔记

2016年IDSA念珠菌病临床实践指南（2）

重症行者翻译组 刘芙蓉

三、经验性治疗在ICU非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵袭性念珠菌病的地位

念珠菌属已成为重症监护病房的常见致病真菌。其高危因素如前文所言，包括念珠菌定植、严重的基础疾病、广谱抗生素的长期使用，既往手术（特别是肠道手术）、透析患者、中心静脉导管的使用、全胃肠外营养以及入住ICU天数增加等。确定念珠菌感染高危因素且对其进行恰当治疗非常重要。但一直以来早期诊断是一个难题。有研究证实念珠菌的定植具有较低的预测价值，念珠菌感染的症状和体征都是非特异的，微生物学检查和影像学检查也缺乏敏感性和特异性。近年来G试验与GM试验广泛应用于临床，其敏感性达到80%-90%，作为早期诊断的辅助工具，为疑似念珠菌感染患者提供了有力的评估工具。

指南中对具有高危风险、无其他引起发热的已知原因推荐根据临床危险因素和侵袭性念珠菌病的标志物和（或）无菌部位的培养结果，考虑予以经验性治疗。然而，我们也应该注意到近年来氟康唑临床有效性明显下降，虽然没有实验表明对于ICU患者预防使用抗真菌药物会引起氟康唑的耐药性及念珠菌群的迁移，但随着氟康唑广泛应用，其抗真菌效能下降却是不争的事实，也许正因如此，在指南中推荐初始治疗中氟康唑已不是第一选项。同时，对高危患者早期应用抗真菌药物是否改善结局，诸多研究并无统一结论。近期越来越多的报道显示分离出对棘白菌素耐药的念珠菌以光滑念珠菌最为常见，其他如白色、热带以及克柔念珠菌也有报道。有研究证实非血液分离的念珠菌对棘白菌素的耐药情况被严重低估，提示深部念珠菌病或许是棘白菌素耐药的潜在宿主。所以应正确评价早期的抗真菌治疗临床价值及药物可能引起的毒性、费用和耐药性之间的利弊。但是，对于具有危险因素并出现脓毒性休克临床症状的患者，经验性抗真菌治疗应该尽早开始。

对于经验性治疗的初始用药原则与非中性粒细胞减少性念珠菌血症的一致，唯一需要明确掌握的重要原则是经验性抗真菌治疗4-5天无临床改善，开始经验性治疗后没有发现侵袭性真菌病的证据，或非培养的方法为阴性结果且具有高的阴性预测值，应当考虑停止抗真菌治疗。此外对于疑似侵袭性念珠菌病、经抗真菌治疗病情好转者，推荐疗程为2周。

四、ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？

鉴于侵袭性念珠菌病的高死亡率，对具有高危因素的ICU特定患者给予预防给用药似乎是合理的。但是，迄今为止除了针对特定的高危人群的临床试验，极少有证据支持针对ICU患者实施预防性抗真菌治疗。

一项针对近期腹部手术以及复发性胃肠穿孔或吻合口瘘，氟康唑预防显示有效，能降低念珠菌血症发生率50%，但未改善生存率。另一项随机、安慰剂对照试验使用卡泊芬净预防ICU中具有侵袭性念珠菌病高危因素的患者，结果表明试验组在念珠菌血症发生率、全因死亡率以及住院天数上同对照组没有差异。因此，预防性抗真菌应仅限于那些被证明获益的病人，比如胃肠吻合口瘘，胰腺移植或小肠移植，特定的肝移植患者（具有念珠菌病高危因素），以及新生儿念珠菌病高发地区的极低体重新生儿，以期避免药物滥用以及降低造成耐药的选择性压力。

目前指南推荐氟康唑作为预防性抗真菌药物，也可选择棘白菌素类药物，但只有低级别的证据。此外，可选择洗必泰擦浴，因为其能够降低包括念珠菌血症在内的血流感染的发生率。

五、怎样治疗腹腔内念珠菌感染？

腹腔念珠菌感染病死率高达25-60%，研究显示近期腹腔手术、重复胃肠道手术、吻合口漏、消化道穿孔>24h、反复穿孔、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术、坏死性胰腺炎等患者均为高危患者。最近Bassetti等人的研究显示主要包括继发性腹膜炎（41%）和腹腔脓肿（30%）。其中14%有念珠菌血症，69%伴有细菌感染；感染的念珠菌主要为白色念珠菌（64%），非白色念珠菌有光滑念珠菌（16%）。分离的白色念珠菌中98%对于棘白菌素类药物敏感，89%对于氟康唑敏感，96%对于伏立康唑敏感，所有分离到的白色念珠菌对两性霉素B敏感。有13%的患者在确诊腹腔念珠菌感染之前30天内使用了氟康唑，其中34%是氟康唑耐药的念珠菌感染。治疗方面，64%的患者接受了棘白菌素类药物的治疗，32%的患者接受了三唑类抗真菌药物的治疗，4%的患者使用了两性霉素B脂质体。“控制感染源”是包括此研究在内多数相似研究重要的结论之一，可能包括移除导管、放射干预如CT引导下引流或手术治疗如二次剖腹手术或重复腹腔灌洗等内容。这一点在16版指南中也得到明确推荐。但是我们要注意让我们作出腹腔念珠菌感染诊断的依据的可靠性，对于胃肠道手术后腹腔引流液念珠菌阳性并不总是可靠，只有对取自闭合腹腔的标本培养念珠菌阳性且结合临床表现诊断为腹腔内感染的患者才推荐予以全身性抗真菌治疗。腹腔念珠菌感染治疗的持续时间取决于原发病是否充分控制和临床表现。