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作者：屈艳伟， 赵娴， 李悦， 王小刚， 张卫华 摘要 乳腺导管内乳头状瘤的发生与肝、脾及冲任密切相关，冲任失调、肝脾不和为其基本病机。针对痰湿、瘀血阻滞乳络的重要致病因素和环节，确立调冲任、理肝脾、通乳络的基本治法，总结“三辨一结合”诊断法，创立“三穴五点通调乳络针法”和乳头消瘤汤相结合的、较为成熟的针药并用综合治疗方案，以期达冲任调、肝气疏、肝火清、脾运健、乳络通、溢液止、肿块消之效。 Abstract The occurrence of breast intraductal papilloma is closely related to Liver, Spleen, and thoroughfare and conception channels.disharmony of thoroughfare and conception channels and disharmony of Liver-Spleen are the basic pathogenesis.Professor Guo Chengjie aiming at the main pathogenic factors and links of phlegmatic hygrosis and blood stasis blocking the breast collaterals, established the basic treatment of regulating thoroughfare and conception channels, soothing the Liver and Spleen, and dredging the collaterals, summarized the'three differentiations and one combination'diagnostic method, and established the more mature and comprehensive acupuncture and medicine combined treatment, which unified the'three acupoints and five points breast collaterals regulating needling method'and Rutou Xiaoliu Decoction, thus to achieve the effect of thoroughfare and conception channels regulating, Liver Qi soothing, Liver Fire clearing, Spleen transportation and transformation invigorating, breast collaterals relieving, nipple discharge ceasing, and tumor eliminating. 关键词 乳腺导管内乳头状瘤; “三辨一结合”诊断法; “三穴五点通调乳络针法”; 乳头消瘤汤; 郭诚杰; 国医大师 Keywords breast intraductal papilloma; 'three differentiations and one combination' diagnostic method; 'three acupoints and five points breast collaterals regulating needling method'; Rutou Xiaoliu Decoction; Guo Chengjie; TCM Master 乳腺导管内乳头状瘤(intraductal papilloma of breast，IP)是发生在乳腺导管上皮的良性肿瘤，约占乳房良性病变的10%[1]，以40～50岁绝经期妇女居多。西医认为，该病发病主要由于雌激素升高刺激导管发生扩张，上皮细胞显著增生从而形成IP[2]，其主要临床症状为持续性或间歇性乳头溢液，伴或不伴有乳晕后方肿块(66%～75%的患者伴有肿块)。根据其发病部位分为中央型和外周型，前者发生在乳晕下的大导管内，后者主要发生在乳腺的中小导管和末梢导管。本病有较高癌变风险，癌变率达14.3%[3]，伴有中、重度非典型增生者属癌前病变[4]。西医主要采取手术切除、口服激素类药物治疗，中医根据其临床表现，将本病归入“乳衄”“乳泣”“乳癖”等范畴，采取中药、针灸等保守治疗方法。 国医大师郭诚杰教授，联合国教科文组织人类非物质文化遗产“中医针灸”代表性传承人之一，国家首批中医药传承博士后合作导师，全国首批500名老中医学术继承人指导老师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。郭教授行医70余载，临床擅长针灸、针药结合治疗各种疑难杂症，特别是在针药结合治疗乳腺病的临床及实验研究等方面持续开展工作，取得了显著成果。笔者在整理总结郭老学术思想及临床医案中，对其治疗IP的临床辨治思路进行了深入探析，具体陈述如下。 1、痰浊、瘀血为其主要致病因素 郭老认为，性格、年龄、情志与本病发生关系密切，痰浊、瘀血为其主要致病因素。肝藏血，主疏泄，调情志，通气机;肝脉布胸胁，乳房位于前胸，乳头色青属肝，若肝郁气滞壅阻胸胁之脉络，则易导致乳部气机不畅而见乳腺疾病;乳房又为胃经所过，足阳明胃经经脉直下乳房，与乳部直接相关;阳明乃多气多血之经，故乳房又是气血、乳汁流注的器官，若肝气横逆而克脾土，则痰湿血气多易于凝滞;乳房与胞宫同属女子特征，胞宫主月经，冲任二脉皆“起于中极之下”，即胞中，乳房的生理随月经周期的变化而变化，冲任失调则会影响胞宫正常疏泄，进而乳房的正常生理规律亦会被打乱而受损成疾。同时，“女子以血为用”，肝藏血调冲任，故从血、从气，肝皆为枢，治疗强调“以肝为枢”，以疏调肝气为第一要义。郭老认为情志不遂是导致本病发生的重要致病因素，情志不畅致肝失疏泄，木不疏土，肝木横克脾土令肝郁脾滞，津液失于输布而聚湿成痰，痰湿阻于乳络;肝郁气滞郁久化火，亦可灼津炼液成痰，阻于乳络。 乳房以气血为用，肝郁气滞，气不行血，可致气瘀阻络;肝郁化火，火灼乳络，血溢脉外或瘀热互结而致瘀阻乳络;女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，肾中精气渐衰，不能充盈冲任二脉，冲任失调，可致经行不畅，乳房失养，乳络阻塞。基于以上诸因，因痰阻、瘀停或痰瘀互结于乳络日久而成瘤。 2、冲任失调、肝脾失和为基本病机 郭老认为，本病发生与肝、脾以及冲任二脉密切相关。从乳房相关循行经络来看，足厥阴肝经上贯膈，布胸胁绕乳头而行;足太阴脾经循行经过乳外侧;冲任两脉皆起于胞中，任脉循腹里，上关元，至胸中;冲脉挟脐上行，至胸中而散。且妇人以冲任为本，冲任之脉下起胞宫，上连乳房，故冲任失调会直接影响乳房的生理变化。本病易发于绝经期妇女，反映了冲任失调为本病重要病机环节。正如《圣济总录》[5]载:“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明热盛或风邪所客，则气壅而散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。”郭老认为，肝脾失和亦为该病重要病机之一。正如《疡医大全》记载:“乃属忧思过度，肝脾受伤，肝不藏血，脾不统血，肝火亢盛，血失统藏，所以成衄也。治当平肝解郁，养血扶脾为主[6]。”郭老认为冲任失调，肝脾失和为本病基本病机，痰瘀为主要致病因素，临证多虚实互见。 3、'三辨一结合'诊断法 IP的体积较小且瘤体有壁薄的血管，极易出血，挤压乳头时可见血性分泌物，在查体中不易触及肿块，少数患者可在乳头根部触及可移动肿块，不与皮肤粘连[7]。郭老在该病的检查诊断方面提出，IP虽为良性肿瘤，但有较高癌变概率，需结合现代医学检查明确诊断，严格把握中医治疗适应证，在临床上总结出“三辨一结合”诊断方法。“三辨一结合”诊断之“三辨”指辨溢液色、量、质，“一结合”指结合肿块及兼证辨证。 3.1 辨颜色 溢液颜色常有乳白色、淡黄色、黄绿色、血色。溢液呈乳白色、淡黄色者多见于本虚;呈黄绿色、血色者多见于火邪灼络，迫血妄行，多为标实之证。 3.2 辨溢液量 该病可见乳头溢液自出，时多时少，甚或喷射而出。若见乳头溢液自出，时多时少，起病缓，病程长，可见于虚证，因脾气亏虚，固摄无力而致;冲任亏虚，精血不足，则可见溢液淋漓不尽;若溢液喷射而出，起病急，病程短，多为肝火灼络，迫血妄行，多属虚实夹杂之证。 3.3 辨质地 该病溢液质地因病因病机不同呈现多样性特征。清水样、乳汁样清稀溢液多因气血失于运化，为本虚之证;脓样、血样稠厚性状溢液，多因气郁化火，灼津炼液成痰，或瘀热互结或痰瘀互结所致，证属实证。 3.4 触肿块，参兼症 切诊时一手托住患侧乳房的下部，另一手的食、中、拇三指轻轻提起乳头并挤压3～5次，观察有无溢液;五指并拢微弯曲，轻轻用指腹由乳根至乳头放射状反复推捋乳房，检查乳房内有无肿块以及肿块的特性等。郭老对本病的中医诊断采用整体四诊资料与局部“三辨一结合”诊断相结合的综合诊断法，但郭老始终强调对其诊断务必结合现代医学检查，参考乳管造影、乳管镜、核磁共振检查及穿刺活检等以准确排除恶变质。 4、确立通调乳络法为基本治法思路 郭教授遵循整体观与辨证论治，确立以通调乳络法为本病基本治法思路，以调理冲任、疏肝扶脾、疏通乳络为基本治法，临床创“三穴五点通调乳络针法”结合自拟乳头消瘤汤并用治疗本病，以期达冲任调、肝气疏、肝火清、脾运健、乳络通、溢液止、肿块消之效。 4.1 “三穴五点通调乳络针法” 主穴:乳根(双侧)、关元、三阴交(双侧)。操作:取1.5寸毫针，常规消毒后，向外呈30°斜刺双侧乳根，乳部有明显酸胀感(双侧乳根处得气);直刺关元穴0.5～0.6寸，行顺时针单向捻转，如搓线状，连续捻转3～6圈，待针下出现酸重样针感后，行重插轻提3～6次，待针下再次产生沉紧感后，继续向下至1.0～1.2寸，行重插轻提3～6次，再将针迅速上提至0.5寸，重复操作至产生热感，且有上行之势;直刺双侧三阴交，由浅入深分层针刺得气，刺入0.5～0.6寸，行小幅度提插振颤手法，再将针刺入1.0～1.5寸，针尖向内侧触及骨膜，则针感强烈，留针20 min，每日1次。若乳头溢液呈血性，口苦，烦躁易怒明显者，加太冲、侠溪以泻肝火;伴行经前乳房胀痛不舒，倦怠乏力，面色无华，加脾俞、肝俞。针刺这3个穴位5个点，其经气的运行轨迹类似于X，其交叉点在关元穴。三阴交为足太阴、厥阴、少阴交会穴，针刺不同深度有不同的临床意义，浅层健脾益气，深层疏肝解郁，这种治疗思路与张惠君等[8]论及的三阴交各层次穴关联的神经和经络相吻合。关元为足三阴经与任脉的交会穴，为精血之室，元气之所，施以激发的补益手法，使冲任之气聚集并上会于两乳之间，经气下至三阴交以助疏肝运脾之功。同时，针刺关元穴可刺激卵巢外部的腹膜和韧带，调节卵巢的上述血管、神经、淋巴功能，调整卵巢雌激素的分泌[9]。乳根位于乳头之下，双侧向外斜刺，可疏通乳络，使上行乳部冲任之气舒畅条达。诸穴合用结合自创针刺手法，体现调冲任、理肝脾、通乳络的治法思路。 4.2 自拟乳头消瘤汤 在针刺治疗的同时，郭老自拟乳头消瘤汤内服以针药并治，该方配伍主要构成为:仙茅、淫羊藿、巴戟天、山萸肉、柴胡、郁金、漏芦、路路通、茯苓、当归、白术、白芍、党参、黄芪、甘草。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天、山萸肉入肝肾经，以调摄冲任，滋肝补肾;柴胡、郁金疏肝解郁，当归、白芍养肝血，柔肝体，合肝“体阴用阳”之性，以补肝之体，助肝之用，白术、茯苓健脾理气化痰，党参、黄芪益气培元，达“正气内守”之功，漏芦、路路通疏通乳络。全方补肝肾、益气血、调肝脾、通乳络，使冲任得以充盈，肝脾得以调和，乳络得以通达。在此基础上，若口苦、烦躁易怒者，加山慈菇、重楼以疏肝解郁清热;乳房肿胀疼痛明显者，加乌药、香附以疏肝理气止痛。药理学研究表明，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天等补肾药能调节下丘脑—垂体—卵巢的功能，提高雄激素水平，抑制过高的雌激素，平衡下丘脑—垂体—卵巢性腺轴的平衡，以达平调阴阳之效[10-12];当归类活血化瘀药物可通过抑制肿瘤血管生成，抑制肿瘤细胞增殖、提高机体免疫力及降低肿瘤细胞侵袭力等作用机制发挥作用[13]。 5、典型病例 病案:张某，女，34岁，2004年4月13日初诊。平素烦躁易怒，常感心中烦闷，半年前因与邻居发生纠纷，心中愤愤不平，日久未解，3个月前右乳头溢液并逐渐加重，但无疼痛。经X线造影检查见1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm的椭圆形肿块，诊断为“乳腺导管内乳头状瘤”，建议手术切除。患者不同意手术故来诊。刻诊:右乳头溢液量多，色暗红，质稠，双乳晕处结节，口苦便干，心胸烦闷，夜寐欠安，多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦细。诊断为乳衄(肝郁化火型)，治以清肝扶脾，泻火止衄。以乳头消瘤汤化裁，方药组成:柴胡12 g，郁金12 g，漏芦15 g，路路通12 g，茯苓12 g，当归10 g，白术12 g，白芍12 g，党参15 g，黄芪15 g，山慈菇12 g，重楼12 g，甘草6 g。每日1剂，水煎400 mL，分两餐后温服。嘱患者放松心情，培养个人爱好，转移注意力，避免焦虑、抑郁等不良情绪。针刺以“三穴五点通调乳络针法”，主穴选择及刺法同前，配以太冲、侠溪行捻转泻法。每日1次，7次为1个疗程。 2004年4月20日二诊，右乳头溢液明显减少，烦躁、乳胀、胸闷等症状显著改善，夜寐仍差，入睡困难，纳可，小便赤，大便干，舌红苔黄，脉弦。在上方的基础上加牡丹皮10 g，赤芍10 g。7剂，服法同上。针刺治疗方案同前。 2004年4月27日三诊，右乳头溢液在挤压时方可溢出少量，双乳肿块明显消退，患者诉上述症状好转。继用前述针药并实施方案3个疗程巩固疗效，右乳溢液挤压未见溢出，双乳肿块消退，病愈。3个月后随访，未见复发。 按语:肝主疏泄、调情志。本案患者有明确情志致病因素，以情志不遂，肝失疏泄，气郁化火，热伤血络为其病因病机，故以乳头血样溢液为主证，伴胸胁苦满，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦等肝郁化火之象。郭老从肝脾辨证施治，以疏肝清肝为主，兼以扶土抑木，通络散结，同时适配以扶正抑制肿瘤。该病例谨遵本病辨治思路，标本兼顾，肝脾同治，对症对机据证权变，取得满意疗效。 6、结语 笔者基于对国医大师郭诚杰教授学术思想、学术成果和临床证治经验的整理，梳理了郭老对IP的辨证论治基本思路和特色疗法。郭老认为，IP的发生与患者年龄、情志密切相关，其病证发生与肝、脾、冲任关系密切，以冲任失调，肝脾失和为其基本病机，痰湿、瘀血或痰瘀互结阻于乳络为其重要致病因素和环节。基于以上认识，郭老在长期临床实践基础上，总结出IP的“三辨一结合”诊断法，确立调冲任、理肝脾、通乳络的通调乳络基本治法思路，形成“三穴五点通调乳络针法”和自拟乳头消瘤汤相结合的IP针药并治方案，取得满意临床疗效。郭老对IP的辨治思路和方案为该病的治疗提供了较为完整的方案。今后，需要通过更全面可靠的临床观察以确切其疗效，通过实验研究以揭示其作用机制，为本治疗方案的临床运用提供科学可靠的依据。 参考文献： [1]EIADA R, CHONG J, KULKARNI S, et al.Papillary lesions of the breast:MRI，ultrasound，and mammographic appearances[J].AJR Am J Roentgenol，2012,198(2):264-271.[百度学术] [2]韩晓蓉，王颀，连臻强，等.乳腺导管内乳头状瘤663例临床及诊断特点[J].岭南现代临床外科，2013,13(4):304-307.[百度学术] [3]孙鹏涛，雷睿，沈嫱，等.高频彩超诊断乳腺导管内乳头状瘤及术前定位的价值[J].广东医学，2012,33(7):945-946.[百度学术] 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