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作者：郑君，王煜 摘要 从桂枝汤加减治疗外感头身疼痛、不明原因发热、产后关节痛、多汗及手汗多等4方面入手总结王自立主任医师灵活运用经方治疗各科疑难杂症的经验，王自立主任医师临床运用桂枝汤主要以气血失和、营卫失调、阴阳失和为病机，以调和营卫、调补气血、平衡阴阳为关键。 Abstract The paper summarizes chief physician Wang Zili’s experience in treating difficult and miscellaneous diseases in various departments with classical prescription flexibly from four aspects:modified Guizhi Tang in treating head and body pain caused by external factors,unexplained fever,postpartum joint pain,hyperhidrosis and palmar hyperhidrosis,the clinical application of Guizhi Tang mainly takes the disharmony of Qi and blood,the imbalance of nutrient Qi and defensive Qi,the disharmony of Yin and Yang as the pathogenesis,regulating nutrient Qi and defensive Qi,adjusting and tonifying Qi and blood,balancing Yin and Yang as the key. 关键词 桂枝汤; 验案; 王自立 Keywords Guizhi Tang; the proven cases; Wang Zili 桂枝汤出自《伤寒论》，具有解肌发表、调和营卫之功效，主治外感风寒表虚证，现代药理研究表明其对体温[1]、血压[2]、肠蠕动[3]和免疫功能[4]等有双向调节作用，同时还具有抗炎、镇痛、镇静[5]、抗过敏[6]、降血糖[7]、影响血管活性[8]等作用。桂枝汤是《伤寒论》中的第一首方，为治疗太阳中风证所设，但其功能不仅仅限于治疗外感病，本方及其加减方治疗内、外、妇、儿等多种疾病效若桴鼓，章虚谷先生《医门棒喝二集伤寒论本旨》[9]中记载该方“无论内伤外感，皆可取法以治之。” 王自立主任医师系全国名中医，甘肃省中医院首席主任中医师，享受国务院政府特殊津贴，为甘肃省优秀专家。王自立主任医师从医60余年，潜心研读历代名医论著，博采众长，学验俱丰，临证主张四诊合参，辨证论治，推崇并能灵活运用经方治疗各科疑难杂症。现将王老运用经方桂枝汤的部分验案介绍如下： 1.桂枝汤加减治疗外感头身疼痛 案 代某，男，39岁，已婚，职员，2018年5月3日就诊，主诉：受凉后头痛伴全身酸痛3天。患者体瘦，平素怕冷，手足冰冷。3天前天气变冷受凉后出现鼻塞、流清涕、怕冷，无发热汗出，无头身疼痛，无咳嗽咯痰，无恶心呕吐，自行口服防风感冒颗粒2天后症状无缓解。现症：头痛且以脑后部及太阳穴附近为主，伴鼻塞、流清涕，全身酸痛不适，项背强痛，恶寒，遇风则头身疼痛加重，无发热，无明显汗出，纳少疲乏，手足冰凉，二便调，舌质淡红苔薄白，脉浮缓。王自立主任医师诊后予桂枝加葛根汤加减：葛根30 g、桂枝20 g、生白芍20 g、生姜3片、大枣9枚、炙甘草10 g，3剂，水煎服，服药后食少许热粥并盖被卧床休息，自述服半剂即有少量汗出，自觉全身酸痛、项背强痛减轻，服1剂鼻塞症状缓解，头痛、全身酸痛、项背强痛明显减轻，再服2剂后头痛、鼻塞、全身酸痛、项背强痛等症状完全缓解，有食欲，可正常进食，疲乏明显减轻。遗留少量清涕，但自觉鼻涕冰凉，手足冰凉，余无特殊不适，舌质淡红苔薄白，脉沉缓。守前方，加辽细辛10 g，生姜调整为5片，服7剂后痊愈。 按 该患者诱因为天气突变，平素体瘦身弱、腠理疏松，风寒之邪乘虚而入，症状为头痛、全身酸痛、项背疼痛，恶风，脉浮缓，自觉项背部强痛不舒，此为太阳经脉运输不利，为太阳病明证，《刘渡舟伤寒论讲稿》[10]15条云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，该患者虽无汗出，但平素体寒、体瘦、手足冰冷，脉浮缓，考虑虚人外感，故仍适合桂枝加葛根汤，以桂枝汤解肌祛风，加葛根既可解肌祛风辅助桂枝汤解表，又能疏通太阳经脉的凝滞不通，主治项背强几几。《伤寒论》12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”病机为外邪侵袭，腠理疏松，邪正交争，卫失外固，营阴外越所致，为桂枝汤主证，治当解肌祛风，调和营卫。 2.桂枝汤加减治疗不明原因发热 案 张某，男，36岁，已婚，司机，2018年4月10日就诊，主诉：不明原因反复发热2年。患者2年前无明显诱因出现发热、无寒战，发热时间不固定，但发热前一般先出现腰痛，相关血清及影像学检查未见明显异常，曾在某西医院肾病科诊断考虑肾盂肾炎，予抗炎支持等对症治疗后好转，但肾功能及泌尿系彩超不支持肾炎诊断，发热等症状反复发作。追溯病史，患者为长途汽车司机，自诉每次工作劳累腰痛后即发热，曾多次于发病时在各大西医院查肾功能、肾脏MRI、腰椎片未见异常，一般发热时体温38℃左右，持续多日，对症处理后汗出体温即恢复正常，饮食睡眠正常，大小便无异常，平素手凉、手汗多，舌淡红苔薄白脉沉。王自立主任医师诊后予桂枝汤加减：桂枝10 g、生白芍15 g、生姜10 g、大枣10 g、黄芪15 g、附子（先煎）10 g。并嘱患者在发热前服药。患者复诊3次后回复已月余未发热，近期劳累后感腰痛，但观察数日未发热。 按 《伤寒论》55条云：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。”本例患者无诱因出现发热，虽有腰痛先兆，但相关肾功能、腰部检查等无异常，且饮食、睡眠、大小便均正常，即所谓“脏无他病”，发热同时伴汗出，但是很难判断是外感或是杂病，是阴虚发热？还是阳明燥实发热？《伤寒论》原文中提出了两点：首先是“病人脏无他病”，该患者经多家西医院检查各项化验结果证实无器质性改变，即“脏无他病”，排除了阴虚发热和阳明燥实；其次交待了“而不愈”，一则表明屡医乏效，足见以往治法之不妥，再则表明病程较长。究其病机，实乃“卫气不和”所致，由于卫气司开阖功能发生障碍，阖时阳郁而发热，开时腠疏而汗出，开阖失常，故见时发热而自汗出。治以桂枝汤发汗解表、调和营卫。该患者病情看似复杂、病程较长、且多次就诊于各大医院却无明确疗效，但经王老抽丝剥茧、四诊合参，认为符合《伤寒论》55条所述，故用桂枝汤加减治疗，临床疗效满意。服药方法方面原文及王老均特别交待“先其时发汗则愈”，是指尚未发热汗出之时，提前用药，因为此时营卫较为平衡稳定，易于调节，服用桂枝汤可加速愈期。郝万山[11]认为桂枝汤必须在营卫不和之前，煎汤服送，一是截断病势，减轻发热汗出的发作程度；二是避开汗正出的时候，以防过汗。 3.桂枝汤加减治疗产后关节痛、多汗 案 李某，女，33岁，已婚已育，2017年11月21日就诊，主诉：药流术后关节疼痛2周。2周前孕40天行药流术，术后1周复查B超未见异常，遂上班，随后出现怕冷、四肢关节疼痛，稍活动即汗多，汗出湿衣，在家时四肢关节疼痛偏轻，外出即感全身关节疼痛，怕风恶寒。现症：天冷及受风后四肢关节疼痛明显，汗多、活动时明显，饮食休息可，二便调，舌质淡红苔白边有齿痕脉沉细。辨证为产后关节痛、汗证。王自立主任医师诊后予桂枝加龙骨牡蛎汤加减：黄芪30 g、桂枝10 g、生白芍20 g、生姜3片、大枣12枚、炙甘草10 g、煅龙骨（先煎）30 g、煅牡蛎（先煎）30 g，7剂。自诉服药后上述症状明显减轻，遂继续口服原方20剂，临床症状缓解。 按 王自立主任医师考虑该患者药流术发生在深秋近冬寒冷季节，外界阳气本虚，术后体虚，过早操劳更加耗伤阳气，气虚卫外不固，阴不内守，遂致汗出偏多，卫阳不固则怕风恶寒，产后气血亏虚，不能充养四肢，故导致四肢百骸失养，不荣则痛，出现四肢关节疼痛有时麻木。故不能单纯祛风止痛，而以益气养血固表为主，治疗宜益气养血、调和营卫，故用桂枝汤养血和营、滋阴和阳，黄芪补气固表，煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗。 4.桂枝汤加减治疗手汗多 案 马某，女，33岁，已婚，2019年1月22日就诊，主诉：手汗多10余年。患者10余年前无明显诱因出现手汗多，汗出如洗手，但手凉。现症：双手汗出、见汗珠自手指滴下，手凉，平时怕冷，性欲淡漠，手汗多，但身体其他部位平素汗少，疲乏，饮食休息可，二便调，舌质淡红苔薄白边有齿痕，脉沉细无力。王自立主任医师诊后予桂枝汤加减：黄芪30 g、桂枝15 g、生白芍15 g、附子（先煎）10 g、五味子15 g、煅龙骨（先煎）30 g、煅牡蛎（先煎）30 g、生姜3片、大枣6枚，7剂。二诊时患者自述服药后手汗明显减少、无肉眼可见汗珠，手部仍偏潮湿、手凉减轻，活动后身体可少量汗出，仍时感稍疲乏，遂守前方，增加黄芪至60 g、生白芍30 g、五味子30 g、煅龙骨40 g、煅牡蛎40 g，巩固治疗2月后症状缓解。 按 自汗是指不因劳累活动、天热、穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出的表现，其病机可为气虚、血虚、阳虚、亡阳、营卫不和等。《伤寒论》54条云：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”该患者经常性自汗出，而饮食、睡眠、大小便正常，是荣气无病而在外之卫气不与荣气相和谐的缘故。在外之卫气和荣气相离而不相将，卫气失其固外护荣的作用，使荣气不能内守，故常自汗出。治以桂枝汤滋阴和阳、调和营卫，以其发汗而使营卫和合，卫外为固，营阴内守，则汗出自愈。患者疲乏、脉沉细、手凉、病程日久，故加黄芪补气固表，附子温阳，龙骨、牡蛎敛汗固表。 5.讨论 桂枝汤是《伤寒论》中的第一首方，以主药桂枝而命名，方中桂枝辛温，发汗解肌、温通血脉、助阳化气。芍药酸苦微寒，养血调经、敛阴止汗、平肝止痛。二者等量配伍，一辛一酸，一散一敛，一开一合，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，调和营卫。生姜辛散止呕，助桂枝调卫；大枣味甘，补中和胃，助芍药和营；姜、枣合用，亦有调和营卫之功；炙甘草补中气且调和诸药，与桂枝、生姜等辛味药相合，辛甘化阳，可增强温阳之力；与芍药等酸味药相配，酸甘化阴，能增强益阴之功。诸药相伍，在外能够调和营卫，在内能够调和气血、调和脾胃，归根到底就是调和阴阳。《黄帝内经》云：“阴平阳秘、精神乃治。”本方可滋阴和阳、调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳，故治疗范围广泛。病案1是桂枝汤治疗外感病，其余3例为桂枝汤治疗内伤杂病，但凡阴阳不和、营卫失调，无论外感内伤，皆可使用，即所谓“同病异治、异病同治”，总以辨证论治为要。《金匮心典》曰：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳”。可见此方可灵活加减运用于多种外感和内伤疾病。吴谦在《医宗金鉴》中言：“此方……乃解肌发汗，调和营卫第一方也……粗工妄谓桂枝汤专治中风，不治伤寒，使人疑而不用。又谓专走肌表，不治他病。不知此汤，倍芍药、生姜，加人参，名桂枝新加汤，用治营表虚寒，肢体疼痛……因知仲景之方，可通治百病。”[12]大量研究[1-8]表明，桂枝汤药效广泛，汲及循环、免疫、泌尿、消化、内分泌、神经等多个系统，特别是对机体的双向调节作用。桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣5味药组成，可谓药简力宏，被后世誉为仲景众方之冠，李东垣称“治杂病若神”，临床广泛运用于以气血失和、营卫失调、阴阳失和为病机的疾病，而调和营卫、调补气血、平衡阴阳为关键，故在临床运用于内、外、妇、儿等多种疾病，值得年轻中医学习者仔细学习揣摩。 参考文献： [1] 龚蓉，龚莉，隋艳华.桂枝汤对体温双向调节作用研究进展[J].中医药导报，2005,11(3):70-72.[百度学术] [2] 张保国，梁晓夏，刘庆芳.桂枝汤现代药效学研究[J].中国中药杂志，2007,32(7):557-561.[百度学术] [3] 谭余庆，霍海如，李晓芹，等.桂枝汤对胃肠运动双向调节作用的研究Ⅱ.对胃动素、胃泌素你含量的影响[J].中药药理与临床，1998,14(1):1-4.[百度学术] [4] 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