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Chronic Subdural Hematoma-Evolution of Etiology and Surgical Treatment 慢性硬膜下血肿的病因演变及外科治疗  原文地址 PMID: 36288974 DOI: 10.2176/jns-nmc.2022-0207  这篇文章回顾了世界各地和日本慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)病因学概念和手术治疗的历史变化，并研究了与外科手术和医疗费用相关的未来问题。CSDH在1657年首次被Wepfer报道为“延迟性卒中”。1857年，Virchow描述了所谓的“pachymeningitis hemorrhagica interna”的著名概念。他认为CSDH的病因与炎症有关。1914年，Trotter将CSDH的起源描述为创伤性的。目前，CSDH被认为是由轻度创伤后硬膜边缘细胞首次出血引起的。然后炎症细胞被吸引到边缘细胞层。在这一点上，新的膜形成从激活炎症；然后，在血管生成因子和新的毛细血管的促进下，血肿扩大。1883年，Hulke报道了一例CSDH患者成功的钻孔手术。随后报道了用钻孔和开颅术去除血肿的方法，在几十年的时间里，世界各地开发了新的方法。在日本，在1938年Nakada的第一个报告之后，许多日本神经外科的先驱人物都研究了CSDH。Mandai在2000年报道了脑膜中动脉栓塞后，这种方法现在被认为是CSDH的初始或第二种治疗方法。然而，随着患者年龄的增加，需要更多的微创手术和有效的药物治疗。我们还必须考虑治疗CSDH的费用，因为手术病例的数量不断增加。 慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)是一种常见疾病，由于社会的超级老龄化，在世界各地和日本都越来越多地通过手术治疗。从古代开始，比如南美洲的印加文明时期，人们就提供了治疗方法CSDH，但这种疾病仍然没有被战胜。350多年来，医学史上的伟大人物一直在努力寻找这种疾病的最佳治疗方法，并为其病因争论不休。随着时间的推移，尽管治疗方法还不完善，但该病的病因学概念和手术治疗已经发生了变化，令人遗憾的是复发率不是0%。 因此，在这篇论文中，我回顾了世界和日本CSDH的病因学概念和手术治疗的历史变化，并探讨了与CSDH的外科手术和医疗费用相关的未来问题。 尽管钻孔早在新石器时代就已发展，但尚未发现确凿证据确认该钻孔是否用作治疗手段。1975年，一具埃及女性木乃伊通过解剖检查发现有钻孔迹象，被发现有硬膜下血肿。据推测，人类自古以来就饱受CSDH的折磨。1657年，瑞士北部的病理学家Johann Jacob Wepfer首次报告了两例CSDH。1675年版的教科书详细地报道了案例。他描述了两例硬脑膜和脑膜之间的血清堆积，并认为其原因是“迟发性卒中”。Wepfer论文发表86年后，Morgagni报道了一例CSDH硬脑膜和蛛网膜之间出血的病例。在那些日子里，CSDH被认为涉及类似卒中的病因。 1857年，Virchow描述了所谓的“pachymeningitis hemorrhagica interna”的著名概念。他在CSDH病例中发现旧膜内近期出血。他还主张CSDH是由广泛性炎症疾病引起的。在很长一段时间里，这一理论占主导地位。1868年，Kremiansky报告了50例“pachymeningitis hemorrhagica interna”的尸检病例，并支持了Virchow的理论。他还提出饮酒是CSDH的原因之一。在Virchow的文章之后，近60年来，CSDH的病因一直被认为是炎症性疾病。 到19世纪末和20世纪初，一些医生已经认识到大多数CSDH患者都有外伤史。1914年，Trotter报道了CSDH的创伤起源。他将出血归因于上矢状窦的桥静脉出血。然而，许多研究者反对他的观点，即上矢状窦周围的桥静脉是起源。在那篇报道之后，CSDH在西方国家得到了广泛的认可。Horrax和Poppen报告说，在20世纪30年代，CSDH的频率和识别率有所增加。1932年，Gardner报道了血肿新膜内的血液通过脑脊液的渗透吸引而使原来的血块扩张。 1946年，Inglis报告了CSDH中两层膜的重要性。在两层新膜形成前，蛛网膜与硬脑膜之间的“硬膜边界细胞”漏血是CSDH的起始步骤。许多研究已经调查了CSDH的病因。一般来说，CSDH假设由于衰老和/或饮酒导致的脑萎缩为基线状态，并且注意到轻度创伤（有时轻微到患者忽略）后硬脑膜边界细胞出现首次出血；然后，炎症细胞被吸引到边界细胞层。在这一点上，新的膜(首先是外膜，然后是内膜)由激活的炎症形成，有或没有额外的轻微创伤。血管生成因子促进外膜内新毛细血管的形成，血肿逐渐增大。病因学概念的历史变化见表1，当代对CSDH背后病理生理过程的理解见图1。 CSDH的病因尚未完全解决，但经过先驱者的深入研究，已逐步阐明。
在古典时代， Hippocrates在自发性失明患者的颅骨顶骨上进行了钻孔手术，术中液体血肿排出。1883年，Hulke报告了一个成功的手术治疗创伤性头部损伤的病人。他的报告描述了“通过硬脑膜切开排出炎性液体”。 1914年，Trotter报道了两个病例CSDH和眼底水肿，经开颅术清除血肿。据报道，这些患者已经恢复了正常生活。1925年，Putnam和Cushing报道了50例CSDH的开颅治疗。他们称之为“慢性硬膜下血肿”。从这篇报道来看，开颅术成为治疗CSDH的首选方法。 Horrax和Poppen于1935 ~ 1937年报道了钻孔加生理盐水冲洗治疗慢性硬膜下血肿的良好效果。McKissock等人和Cameron等人也报告了钻孔和冲洗的良好效果，因此该手术取代了开颅手术成为CSDH的一线治疗方法。开颅血肿清除术只适用于有限的病例，如包膜血肿或多膜血肿。 麻花钻技术是一种微创手术，由Cone于1940年左右在蒙特利尔神经研究所开发。然而，最初的技术没有发表。Rand等报道了49例CSDH患者安全使用麻花钻技术。此后，多名神经外科医师采用该技术治疗CSDH。 最近，内窥镜下血肿清除术被引入用于凝固血肿、血肿中有多个间隔膜以及复发性CSDH。1988年Karakhan首次描述了CSDH的内镜治疗。自那篇论文以来，有几项研究报道了内镜手术对CSDH的安全管理。Amano等报道称，内镜手术患者术后再出血和再手术的发生率明显低于未接受内镜治疗的对照组。另一方面，Yan等报道该方法未能降低复发率。因此，外科医生必须认识到每种入路的优点和风险，如内窥镜损伤皮质和较长的手术时间。 2000年，Mandai等首次报道了使用聚乙烯醇颗粒栓塞脑膜中动脉(middle meningeal Artery, MMA)防止复发。自那篇论文以来，世界范围内的许多报告都描述了MMA栓塞对消除CSDH膜的血液供应的作用。 该方法最初作为复发性CSDH标准手术前后的辅助治疗。大多数报告涉及小病例系列，并针对老年人、接受过抗血栓药物或患有血小板减少症或凝血障碍的高危患者进行。复发始终不常见，但MMA栓塞的适应症在不同的报告中有所不同。2017年，Kim报告了20例MMA栓塞治疗复发性CSDH的病例。2018年和2019年，Ban等和Link等报道了大量MMA栓塞病例。他们首先进行MMA栓塞，以防止症状性CSDH患者在初次手术后复发。此外，他们表明，几乎所有病例都成功实现了单独的MMA栓塞。2020年，Ng等人描述了CSDH的第一项随机研究，将患者分配为单独接受手术或手术加MMA栓塞，揭示了手术加MMA栓塞减少了CSDH吸收所需的时间。Kan等人也在美国发表了一项包括138例患者的大型多中心MMA栓塞系列研究。大多数病例是首次接受CSDH干预，该系列中90%的患者获得了良好的功能结局。2020年，Rajah等在一项纳入46例CSDH患者的研究中报告了经桡动脉MMA栓塞的效用和安全性。80.4%的CSDH患者首选Onyx胶治疗。经桡动脉MMA栓塞治疗老年CSDH安全、有效。图2显示了自2000年以来关于CSDH MMA栓塞的报告摘要。 综上所述，单纯钻孔手术仍是治疗CSDH的首选术式，但麻花钻技术和一种新的变体“空心螺钉系统”作为老年CSDH患者微创手术备受关注。内窥镜用于复发性或较复杂的血肿病例。近年来，MMA栓塞被认为是治疗初发和/或复发CSDH的一种有前景的方法。未来需要开展关于MMA栓塞治疗新发CSDH患者疗效的随机研究，并确立MMA栓塞的适应证。表2总结了来自世界各地关于CSDH手术治疗的报道。
在日本，Nakada教授于1938年首次发表了一例CSDH的病例报告。Niigata医科大学的中田教授报告了一例40岁男子的病例，4个月前头部外伤史，以头痛神志不清为主。随后，他诊断该患者为CSDH，并在全身麻醉下使用直径6cm的开颅术切除血肿和内外膜。该患者出院时无神经功能缺损。虽然所有的论文都是用日语写的，但在这篇论文之后又发表了几篇案例报告。1943年，Kyoto大学的Araki教授报告了5例CSDH(3例成人，2例婴儿)。1951年，Yokosuka Kyosai医院的Morita和Tokyo大学的Shimizu报道了开颅术治疗CSDH的病例。这些病例报告都没有使用“慢性”这个词。作者转而提到“硬膜下血肿”，尽管目前的疾病和手术发现是典型的CSDH，血肿通过开颅手术清除。日本Tohoku大学Suzuki等报道了10例CSDH，其中2例为亚急性病例，以开颅手术为主，病死率为20%。此后，经检索文献，1959年Kyushu大学的Kitamura教授首次报道了10余例CSDH。根据这篇论文，他们对17例患者中的11例进行了两个钻孔和冲洗，其余6例进行了开颅手术和膜剥除。1963年，Moriyasu教授报道了30例CSDH，治疗方法主要是钻孔(1 ~ 2例)和冲洗。相比之下，Kondo报道了21例CSDH，均采用开颅术治疗。Okada和Kawabuchi介绍了在Gunma大学医院接受手术治疗的123例CSDH患者。他们在1955年至1967年间对69名患者进行了大开颅手术。自1968年起，以钻孔和冲洗为主，两种方法术后疗效无明显差异。Sapporo医科大学的Miyazaki等报道了通过放置直径5cm的骨窗和血肿冲洗治疗CSDH。然而，所有这些论文都是用日语写的。 1970年，日本Tohoku大学医院的Suzuki教授和Takaku教授用英文撰写了第一份关于CSDH的报告。他们报告了连续23例男性CSDH患者的非手术治疗，包括20%甘露醇渗透治疗。1972年，Tokyo大学的Hirakawa教授等人报道了1948 ~ 1972年间309例CSDH病例。其中137例行带包膜大骨瓣开颅血肿清除术，133例行钻孔血肿冲洗术，33例行小骨瓣血肿冲洗术。他们的结论是，钻孔手术是一种更好的方法，因为手术效果更好，三组患者术后社交活动没有明显差异。Kyoto大学的Waga教授在1963年至1972年间报道了24名60岁以上的CSDH患者。70岁以上患者仅4例，女性仅占12.5%(3/24)。所有患者均经血管造影确诊，28个病灶中有20个采用钻孔血肿清除术(其中10个采用2个钻孔)。手术治疗效果良好;然而，这些患者中不包括接受抗凝治疗或血液透析的患者。在日本的这些早期报道之后，许多日本神经外科的先驱人物对CSDH进行了研究。 1980年至2000年，预防CSDH复发的手术治疗有所改善。Aoki描述了1984年通过皮肤进行的一种拍打和冲洗方法。这种叩击是在床旁使用一种特殊设计的针进行的。Aoki描述了比钻孔或麻花钻手术更低的复发率。Aoki还报道了通过经皮硬膜下穿刺用氧气置换血肿。Kitakami等人报道了用单孔钻孔灌水替代CSDH的二氧化碳。他们描述血肿腔和气体在第二天消失了。 如上所述，Mandai等人在2000年报道了MMA栓塞预防复发。我要强调的是，这是MMA栓塞治疗CSDH的第一篇成功报道。表3是来自日本的报告摘要。 冲洗通常使用生理盐水或林格氏溶液。另一方面，人工脑脊液(artificial cerebrospinal fluid, ACF)已被用于CSDH钻孔手术的冲洗。几项研究表明，与生理盐水冲洗相比，使用ACF冲洗可降低复发率。Toi等进行了一项前瞻性、多中心、随机研究，研究ACF组与生理盐水组相比CSDH的复发率是否降低，并验证了ACF作为CSDH手术冲洗液的安全性。他们的结论是，ACF组和生理盐水组在复发率或复发期上没有差异。ACF被认为作为CSDH的冲洗液具有足够的安全性。
 迄今为止，已经尝试了几种不同的方法来防止CSDH的复发。这些方法的例子包括冲洗法，在血肿腔或帽状腱膜下放置引流管，术后支撑患者的床，以及药物治疗(包括或不包括手术)。如今，患者年龄越来越大，因此将来需要微创手术和更好的药物治疗。 我们还必须考虑治疗的费用CSDH，因为越来越多的手术病例。Rauhala等报告了芬兰Pirkanmaa地区CSDH的费用。根据他们的研究，每例接受手术治疗的患者从首次住院至末次随访的平均总费用为5,250欧元(中位数，3,810欧元)，每例无复发患者的平均费用为3,820欧元(中位数，3,370欧元)，每例复发患者的平均费用为8,850欧元(中位数，7,110欧元)。他们得出结论，减少复发对降低并发症和成本至关重要。此外，虽然缩短住院时间至关重要，但老年病人往往难以从医院直接回家。如果患者在未来更频繁地转移到疗养院或康复医院，费用将进一步增加。因此，我们必须着眼于缩短住院时间，加快患者回家的进程。 本文回顾了世界和日本CSDH的病因学概念和手术治疗的历史变化。许多先锋人物对CSDH进行了研究，尽管治疗方法尚未完善。患者年龄增加，因此，需要更微创的手术和有用的药物治疗。因为手术病例的数量越来越多，我们还必须考虑治疗CSDH的费用。 |
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