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Neurosurgery 16 August, 2016 作者：Maria Kamenova等 编译：南方医科大学 协和医科大学出版社特约译者 刘洋 背景 在神经外科，慢性硬膜下血肿(cSDH)患者的抗血小板治疗会遇到很多问题，由于缺少围手术期抗血小板治疗管理的相关指南，在心血管风险和cSDH发病之间往往很难权衡。 目的 在血肿钻孔引流术后的不同时期使用低剂量阿司匹林（ASA），以了解其带来的风险和复发率。 方法 在我们的此项回顾性研究中，手术清理cSDH后使用低剂量ASA的140名患者被纳入研究，记录了患者的一般情况、复发率、死亡率。采用多变量logistic回归模型分析使用低剂量ASA时间和复发率之间的联系。 实验结果 1.低剂量ASA治疗对cSDH复发率的影响 在术后使用低剂量ASA的108名患者中，18（16.7%）名患者再次发生cSDH，而在未使用ASA的32名患者中有1名患者复发cSDH（3.1%）（P=0.07）。术后ASA治疗开始的时间与cSDH复发之间也未发现显著联系（OR, 1.01; 95% CI, 1.022-1.001; P = .06）。 术后应用ASA治疗，cSDH复发的具体情况见Table1。在所有140名患者中，早期重启ASA治疗的cSDH复发风险率大约为1%/wk。在术后1、7、14、21、28、35、42天重启ASA治疗的OR值和风险差分别为1.53和5.9%；1.42和5.1%；1.33和4.1%；1.23和3.2%,；1.15和2.2%,；1.07和1.1%；1.01和0.2%(P＞0.05；Table 2)。另外，我们剔除了32名未接受术后ASA治疗的患者，剩下的患者作为亚群，进行统计分析，其重启ASA治疗时间和复发率之间并未发现显著联系（OR, 1.004; 95% CI, 0.985-1.022; P = .68），但若早期重启ASA治疗，复发率降至0.4%/wk。在剔除32名患者的亚群中（108名患者），启用了ASA治疗，术后1、7、14、21、28、35、42天重启ASA治疗的OR值和风险差分别为1.18 和 2.4%, 1.15 和2.0%, 1.12 和1.6%, 1.08和1.2%, 1.06 和0.82%, 1.03 和0.4%, 1.01 和0.1%,(P＞0.05; Table 2)。 
Table1 ASA治疗和复发（再出血）
Table 2再出血风险与重启ASA治疗的时间 2.潜在的混杂因素分析
在对潜在的混杂因素进行修正后，依然未发现术后ASA治疗时间与cSDH复发之间存在统计学联系（Table 3）。并发现术后低Glasgow昏迷量表（GCS）评分(OR,1.28; 95% CI, 0.99-1.66; P = .04)和较差的改良 Rankin 量表（mRS）评分(OR, 1.59; 95% CI, 1.14-2.23; P = .006)是提高cSDH复发率的独立危险因素，在排除未接受ASA治疗患者后的多变量分析中，术后重启ASA治疗的时间与复发率的升高与否并无统计学联系，而在此患者亚群中，术后低GCS评分(OR, 1.43; 95% CI,
1.02-2.13; P = .04)和mRS评分(OR, 1.58; 95% CI, 1.10-2.31; P = .02)依然是提升cSDH复发率的独立危险因素。从以上数据我们可以认为，清除血肿的患者，术后启用低剂量ASA并不会显著提升cSDH复发率。
Table 3 混杂因素的多重变量分析 3.主要的心血管事件
术后共10名患者发生心血管事件（7.1%），其中9名（6.9%）患者术后启用ASA治疗，1名（11.1%）患者未接受术后ASA治疗(P = .21;无统计学意义，Table 6，)。每项单独的心血管事件在两组人群中亦无统计学差异。
4.手术并发症
术后有ASA治疗的患者手术并发症发生率为11.1%（n=1），无ASA治疗人群则为14.5%（n=19），之间无统计学差异(P＞0.99)。
5.死亡率
1名（11.1%）接受ASA治疗的患者发生术后脑膜炎和颅内出血，需要再次手术治疗，后死于急性肾衰。未接受ASA治疗的患者死亡率为3.1%（4名），死因分别为硬膜下积脓、肺部感染合并栓塞、术后脑出血以及败血症合并心肺功能失代偿。死亡率在两组人群中并无统计学差异(P = .26; Table 6)。
讨论
脑外科术后使用低剂量阿司匹林（ASA）的效果一直未明确，本研究发现，140名慢性硬膜下血肿（cSDH）患者清除血肿后，使用低剂量ASA的时间与再出血并无显著联系。在所有患者中，使用ASA复发的风险差为1%/wk，而在剔除了32名从未使用ASA的患者后，该值为0.4%/wk。未使用低剂量ASA治疗的患者中，其复发率（再出血率）更低（p=0.07）。因此，在这种情况下，如没有确切的预防指针存在，ASA治疗不推荐使用。另外，术后ASA治疗与心血管事件发生率、死亡率之间并无联系。
1.ASA治疗和颅脑手术
关于ASA在颅脑手术中的作用，研究非常少，且多数都是病例报告。1979年，Merriman等人报道2例脑外科患者出现由ASA引起血小板缺陷继发的术后出血，另一关于132名硬膜下血肿的研究中，Stroobandt等人将其中16%的患者发生cSDH的原因归于ASA的使用。但颅脑手术后低剂量ASA是否该使用一直未得到满意的答案。
2.本次研究结果对临床工作的指导意义
由于本研究结果显示，术后不使用低剂量ASA治疗的患者，其发生cSDH再出血的几率低于使用ASA治疗的患者（p=0.07）。因此，对于手术清除硬膜下血肿的患者，在使用ASA治疗前，应首先明确是否有足够的用药指征。若没有明确的指征，不推荐使用ASA。
对于CAD的一级预防，根据既往研究报道，ASA不会影响围手术期心血管事件的死亡率。结合我们的研究结果，在围手术期4-6周时间内停止使用ASA会是一个合理的选择。而ASA对CAD二级预防已广为印证，我们的结果显示早期使用ASA并未明显提升再出血率，因此对于使用ASA进行CAD二级预防的患者，可以考虑围手术期停止ASA治疗7-10天。
值得注意的是，本研究队列中，84.2%的再出血（n=16）发生在术后42天之前，在此时刻之前，使用ASA时，再出血的风险会持续的升高，而在42天以后则不再有变化。即术后42天后，再出血的发生风险已非常低，因此应考虑在术后6周以后恢复ASA治疗。
结论
在使用钻孔引流清除硬膜下血肿的患者中，早期或晚期恢复使用低剂量ASA治疗的再出血发生率并无显著差异。在心血管风险的二级预防中，7-10天后再恢复ASA治疗会是比较合理的选择，未来还需要进行更大规模的前瞻性研究以证实我们的结果。
原文刊载于Neurosurgery 16 August, 2016; 79(5): 715-721
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