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朱建龙 陶迪生 南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏省中医药研究院 摘要：陶迪生对白癜风的诊治颇有特色，临床上将其分为6种证型，即血虚风袭证、脾虚风袭证、肾虚风袭证、肝郁风袭证、血瘀风袭证及风湿热证。此诊治思路实用性强且有助于疗效的提高、病程的缩短。现简要介绍陶氏治疗白癜风的临床经验。 关键词：白癜风;临床经验;陶迪生; 分类号：R275.9;R249 白癜风为临床上一种常见且多发的皮肤疾患。本病易于诊断而难于治疗，目前仍没有特效的治疗药物及方法，治疗周期颇长。因其皮损易出现于皮肤暴露部位，这给患者带来巨大的精神压力及心理问题[1]，甚至导致自杀倾向。如何提高白癜风治疗的效果，缩短其病程，是每一位皮肤科临床工作者面对的挑战和应该努力的方向。 关于白癜风的病因病机，古今医家已有颇多论述。陶迪生结合中医典籍、各家经验及临床多年的悉心观察，对本病的认识既继承前人的理论，又有个人创新。首先，从白癜风的发病特点来看，皮肤忽起白斑，部位不定，发展迅速，严重者可出现于全身各处。这符合中医基础理论中“风邪善行而数变”的特点，所以颇为重视“风邪”这一病因。其次，从《灵枢·决气》中“血脱者，色白，夭然不泽”一句悟出，白癜风局部皮损色白，原因有二：其一为血虚不能荣养局部皮肤，此为血的“绝对不足”；其二为瘀血阻滞导致血不能到达局部皮肤，因而形成白斑，此为血的“相对不足”。再次，脾胃是后天之本，气血生化之源；肾是先天之本，藏精，精血同源。此外，陶迪生临证十分重视问诊，临床多年总结发现，因情绪异常、学习或者工作压力等而导致发生白癜风者占很大比例。这一点符合祖国医学认为的“肝郁”致病。最后，陶迪生对皮肤病的皮损非常重视，临证时诊室必备放大镜，随时用来仔细观察患者皮损之处。经过多年对白癜风患者皮损的细心观察，还发现少数患者白斑时现红色，或者夏季加重，认为此即是兼有湿热之邪。皮肤白斑，或有瘙痒，或面色淡白无华，或爪甲淡白，或头昏、失眠、多梦。舌淡白、苔薄白，脉细。治法：养血祛风。方药：常用生熟地、当归、白芍、川芎、鸡血藤、羌活、独活等。白斑好发于脾经循行之部位。兼见神疲乏力、面色萎黄、恶心、纳少、腹胀、便溏等脾虚症状。舌淡白、苔薄白，脉缓无力，或脉细。治法：健脾祛风。方药：常用党参、黄芪、茯苓、炒白术、山药、炙甘草、羌活、防风等。白斑好发于肾经循行部位。白斑为纯白斑，白斑处毛发变白。兼见头昏眼花，耳鸣，听力、视力及记忆力减退，腰膝酸软，性功能减退等肾虚症状。舌淡红、苔薄白，或舌红少苔。脉沉细，或沉细数。治法：补肾祛风。方药：常用熟地、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、菟丝子、枸杞子、怀牛膝等。白斑好发于肝经循行部位。病情与情绪有明显关系，可见胸胁胀痛，喜太息，心烦易怒。在女性可见月经失调，经行腹痛，乳房胀痛。舌淡红、苔薄白，脉弦。治法：疏肝祛风。方药：常用柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、牡丹皮、生栀子、荆芥、防风等。为节段型白癜风，白斑始终分布在皮节部位，分布部位具有特征性且固定。皮损局部辨证：白斑位置固定不移。整体辨证：患者可见面色黧黑，口唇紫暗，女性可见痛经或闭经。舌质紫暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。治法：活血祛风。方药：根据白斑部位不同，常规用“五逐瘀汤”加减。白斑分布在头面部，通窍活血汤加味；白斑分布在胸胁部位，血府逐瘀汤加味；白斑分布在膈下、腹部，膈下逐瘀汤加味；白斑分布在少腹，少腹逐瘀汤加味；白斑分布在四肢，身痛逐瘀汤加味。白斑时现色红，或夏季发作或加重，兼见湿热表现。可见肢体困重，纳呆呕恶，脘腹痞闷，便溏尿黄等。舌质红、苔黄腻，脉濡数。治法：祛风利湿清热。方药：常用苦参、苍术、防风、黄芩、猪苓、茵陈、羌活、葛根、白术、升麻等。中医诊疗皮肤科疾病尤为需要兼顾整体辨证与局部辨证。张苍等[2]已经比较详细地论述了中医皮肤科中两者的关系。陶迪生将白癜风的辨证分为整体辨证和局部皮损辨证两种。以上6类证型中脾虚风袭证、肾虚风袭证、肝郁风袭证、血虚风袭证以整体辨证为主，即除皮肤出现典型白癜风皮损外，需分别见有脾虚证、肾虚证、肝郁证、血虚证的相关整体证候表现。而血瘀风袭证和风湿热证以局部皮损辨证为主，但见一证便是。即血瘀风袭证者，皮损沿皮节分布为主症；风湿热证者，皮损局部色红、夏季发作或加重为主症。陶迪生结合自己多年临床的经验，将白癜风分为上述六种证型，即血虚风袭证、脾虚风袭证、肾虚风袭证、肝郁风袭证、血瘀风袭证及风湿热证。每一种证型中均有提及“风邪”，可见其着重强调风邪的重要地位。王莒生[3]同样认为风邪是导致白癜风发病的关键因素。《医宗金鉴·外科心法要诀》指出：“此症自面及颈项，肉色忽然变白，状类斑点，并不痒痛，若因循日久，甚至延及全身。由风邪相搏于皮肤，致令气血失和”。陶迪生认为，风邪贯穿于白癜风的全过程中，各型均兼夹有风邪致病。顾仲明[4]也持有想同的观点。清代医家王清任在其所著的《医林改错》一书中提出白癜风血瘀于皮里之说，提出以通窍活血汤治之。陶迪生认为，临床上不能以通窍活血汤一方通治白癜风属血瘀证者，而应当根据白斑部位以“五逐瘀汤”分而治之。具体即白斑在头面、在胸胁、在膈下腹部、在少腹及在四肢，相应的分别予以通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤及身痛逐瘀汤。此法首先创新性地将王氏的活血化瘀诸名方在白癜风的治疗上落到实处。这也让后学者对白癜风属于血瘀证者的治疗不仅仅局限于通窍活血汤，使得对此型白癜风的辨证更加的细致化，这也体现了中医精准医疗的智慧[5]。陶迪生认为脾虚证常见于小儿，因儿童生长迅速，水谷精微需求较多，常因饮食不慎而致脾虚，故儿童有“脾常不足”之说。肾虚证常见于成人，尤其中老年者，因此时其脏腑功能由盛转衰，其暗耗精血，而致肝肾亏虚。肝郁证者多为性格急躁或易发忧郁，其中以女性多见。白癜风因情绪异常而发病或加重者，应考虑从肝郁论治。为医不知经络，开口动手便错。陶迪生认为皮肤病多在人体浅表部位，祖国医学的经络学说可以帮助皮肤科医生诊治皮肤病。因此，陶迪生诊室备有中医针灸经络穴位人体模型，结合患者皮疹分布部位，可以随时查看皮疹所属经络，对皮肤病的辨证论治大有裨益。在对白癜风的辨证分型中，属于脾虚风袭证、肾虚风袭证、肝郁风袭证者，白斑分别好发于脾经、肾经和肝经循行之部位。陶迪生提出经络辨证不仅在白癜风，推而广之，在其他各种皮肤病的辨证论治中均可灵活运用[6,7]。陶迪生认为白癜风的致病始终与风邪密切相关。六种证型是风邪分别与血虚、脾虚、肾虚、肝郁、血瘀、湿热兼夹致病，分别称为血虚风袭证、脾虚风袭证、肾虚风袭证、肝郁风袭证、血瘀风袭证及风湿热证。陶迪生辨治白癜风时，重视整体和局部辨证，灵活运用经络辨证，认为不同人群治疗不同，对血瘀证细分而治，实用性强且收效较好。[1] 候亚林，欧柏生，孙亚如，等.白癜风相关心理问题综述[J].辽宁中医杂志,2017,44(6):1338-1340.[2] 张苍，王萍.浅谈中医皮肤病局部辨证与整体辨证的关系[J].实用皮肤病学杂志,2012,5(5):290-291,297.[3] 尚俊良，王莒生，刘春阳.王莒生教授谈白癜风与风邪的关系及其用药[J].时珍国医国药,2016,27(9):2265-2267.[4] 顾仲明.九味羌活汤治疗白癜风[J].浙江中医杂志,2002,37(7):37.[5] 胡昌江，陈志敏，吴珊珊，等.中医精准医疗的智慧[J].中华中医药学刊,2018,36(1):7-10.[6] 陆婷婷，梁浚莹，马睿杰.带状疱疹的经络辨证治疗[J].中国乡村医药,2019,26(3):74-75.[7] 王栩芮，彭丽，宋宗诌，等.基于经络辨证浅析颜面部痤疮分经论治[J].中华中医药杂志,2017,32(11):4906-4908.
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