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作者：孙倩，王艳阳 关键词 柴胡类方; 小柴胡汤; 张怀亮 张怀亮教授出身五代中医世家，系全国名中医，第五批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，行医近四十载，博览群书，尤重经方，为著名的经方派专家，尊古而不泥古，临证善用柴胡类方治疗脑系疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、心血管系统等多种疑难杂症，尤善用小柴胡汤合方解决多病因、多病位、多病机的杂证，其思路独特、运用范围广泛、选方精准、灵活化裁、用药巧妙、衷中参西，且临床疗效卓著，具有重要的临床指导意义。笔者有幸侍诊多年，感受颇深，现将张教授灵活运用柴胡类方经验之一二介绍如下，以飨同道。 1.临床经验 1.1 柴胡类方为当代时方 随着社会的发展和进步，生存环境的变化，信息发达造成了熬夜增多，感官刺激量大幅增加，肝肾阴精暗耗，人们的生活、工作压力越来越大，加之饮食不节、劳累过度，导致正气受损、精气不足即血弱气尽，再有情绪急躁易怒，肝失条达，肝郁化火导致气机郁滞，造成亚健康是现代人常态，多见头晕、不寐、头痛、纳呆、虚人外感、郁证等，世人误以为火旺，妄用寒凉，损耗阳气，徒生百病。此类症候群几乎累及人体所有脏腑，内有血气弱，外有邪气实，正邪交争于半表半里，在胸胁之间，郁而生热，则胸胁苦满，邪热波及心神，则心烦，累及胃腑，则呕、默默不欲饮食，邪热伤津，则渴，向下波及肠道，则腹中痛，邪热结于胁下，则痞硬，波及肺，则咳，为少阳证，正是柴胡类方的适应症。柴胡类方以调畅气机为主要作用，治疗疾病范围广泛，既可用于外感六淫，又能用于饮食不节、情志过极等多种内伤杂病；既能治疗肝胆系统疾病，又可改善胃肠功能，又能调节脑科及一系列情志类病。凡气机升降出入异常，或伴有气滞、火郁、痰阻、湿蕴、血瘀等，皆为柴胡类方证，因此，该类方剂用之气机畅达、推陈致新，使脏腑气血归其位、安其宅而病愈，由于此种认识，很多医者一生只用柴胡类方化裁加减处方用药，临床疗效亦不俗。 1.2 临证谨守病机 柴胡类方是以柴胡为主药的一系列方剂，其中包括小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等等，其中最多的是以小柴胡汤为基础的一系列化裁加减方剂。其中小柴胡汤作为所有方剂的母方最为重要，经典的小柴胡汤（往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕）四大症众所周知，原文还有8个或然证不再累述，欲把握小柴胡汤证，当先了解其核心病机，张仲景已从临床症状上描述小柴胡汤证了，并说但见一症便是，不必悉具，临证变化空间很大，但张老师常告诉我们四大症均提示了一个核心病机就是枢机不利，即半表半里的热证，也可以说是正气已弱正邪交争的虚实夹杂证，少阳经络内系于胆腑与三焦，传统伤寒派认为少阳多指胆腑，因胆为清净之腑，中正之官，张老师创立的新三焦理论[1]，认为属手少阳的六腑三焦为气血津液运行的枢纽，其通畅与否是临证首先应该考虑的。总之，少阳主枢，何为枢，即气血津液升降出入的交通枢纽，半表半里者，表里之枢也，枢机不利，百病生焉。小柴胡汤证就是枢机不利证，小柴胡汤的主要作用就是清郁热、利枢机，何以实现？《神农本草经》云：“柴胡……主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热之邪气，推陈致新”，仲景当宗此意，本经所述柴胡性以降为主，如今早已证明柴胡更多的具有升发疏肝散表之性，柴胡有升有降、有散有疏又有清，可治疗气郁及火郁，此柴胡为主药之因也。现代药理研究证明，柴胡的化学成分非常复杂，包括皂苷类、黄酮类、挥发油类、多糖类等为主要活性成分，具有保肝、抗肿瘤、抗抑郁、免疫调节、解热等药理作用[2]。而黄芩苦降清泄肝胆郁热，半夏去痰湿，人参助正气，姜、枣、草调和中焦。正气恢复，郁热得清、痰湿得去，枢机得利，气机升降出入正常，疾病趋愈。张骞等[3]对比单纯用西酞普兰及联合柴胡疏肝汤组，治疗卒中后抑郁肝气郁结型，显示治疗组显著改善抑郁症状更明显。张潇潇等[4]认为柴胡汤类方可缓解患者症状、促进肿瘤细胞凋亡有一定作用。王朋倩等[5]通过药理观察认为柴胡加龙骨牡蛎汤对缺血性脑卒中疗效显著，能缩短患者病程，能显著减少卒中复发。 1.3 选方灵活，善用复方 小柴胡汤原文的八个或然证及后续的但见一症便是，为小柴胡汤的临床灵活运用指明了方向，张老师曾言四大主症也不必悉具，只要把握了核心病机少阳枢机不利，便可依法治之。现代伤寒大家胡希恕善用小柴胡汤或大柴胡汤加减变化，如小柴胡加石膏汤、大柴胡汤合桂枝茯苓丸、小柴胡当归芍药茯苓饮，小柴胡茵陈五苓散等；刘渡舟倡导“古今接轨论”，也用于小柴胡汤加减，如治疗肝肿大的柴胡鳖甲汤、血分肝病的柴胡活络汤等。经方无用论者认为经方适用于古人，现生活环境已发生翻天覆地变化，应用时方。张老师常教导我们：“用经方历经千年而不衰，皆因先贤们组方严谨，今人鲜有胜者，经方应用贵在灵活。”临证常用如柴芩温胆汤为小柴胡汤合温胆汤加减，柴平汤系小柴胡汤加平胃散加减，柴胡四物汤为小柴胡合四物汤裁化，柴芩地黄汤，所创拟的三调汤、四调汤等皆以小柴胡汤为基础，加归脾汤等化裁而成。张老师曾言少阳病位于半表半里之间，居于虚实转化之际，临证所见者繁多，其变化甚广，表里之间、虚实并见，皆属少阳，小柴胡汤组方严谨，进可攻、退可守，故变化也繁。小柴胡汤虽为少阳剂，已兼顾三经，方中柴胡解少阳，黄芩清阳明，半夏燥太阴，是因少阳证入里从阳化则阳明，从阴化则太阴，又言实则阳明、虚则太阴。若热盛者可加寒凉，如石膏、茵陈；寒偏盛者可加温品，如桂枝、干姜；痰多者可合二陈、温胆汤类、瓜蒌薤白白酒汤；血瘀者加丹参、桂枝茯苓丸、丹参饮等；兼火郁心烦者，加栀子豉汤；若兼肾阳虚者，合桂附地黄丸；兼脏燥，合甘麦大枣汤；兼梅核气，并半夏厚朴汤；兼心脾两虚，并归脾汤；兼阳虚水泛者，合苓桂术甘汤；兼四肢逆冷者，合当归四逆汤；兼肝郁化火，克脾犯胃，合小建中汤；兼肝寒脾虚，合吴茱萸汤；治疗顽固泄泻，合用桃花汤；兼肝经风热，合桑菊饮，兼气滞湿盛，合鸡鸣散等；变化之多，不胜枚举。余临证时曾崇尚小方，量小味精，效专力宏，直达病所，临证多年，常遇到多病因、多病机证候，单用小方，总感力弱，张老师云：“临证七方'大小缓急奇偶复’，小方只是一途，临证病情复杂时，虚实夹杂、寒热同炉，需用复方才能收效。”张老师善用复方解决多病因、多病位、多病机的疑难杂症。笔者曾疑惑，如此复杂寒热并用，补泻兼施，是否相互影响，张老师答惑：“车走车路，马走马路，当补则补，当泻则泻，各走一经，无惧掣肘，临证时观其脉证，知犯何逆，随证治之”[6]，验证临床，此言非虚。 1.4 用药精巧 柴胡类方尤其是小柴胡汤临证应用广泛，如是单纯病机，还是要用药精炼，如张老师曾治疗一外地远到郑州求治的眩晕病人，仅用小半夏加茯苓汤原方3味药（半夏15 g，茯苓30 g，生姜5片）7剂，水煎服，患者拿到药后满脸疑惑，反复解释后将信将疑而去，2个月后再次来诊，是带家人就诊，满口赞誉，称其痼疾于服7剂药后已痊愈。张老师常告诫我们应用复方合方时务必合而有据，选方紧扣病机，选方要准，具体每味药需不需要加减，用量多少，要讲究“精巧”，要了解每味药的升降浮沉、寒热温凉之性，了解其偏性，以药物偏性去纠正机体寒热虚实之偏，使之最大限度切合，才能发挥最大临床效应，对于与治疗无关的副作用，务必要少，学会扬长避短。如张老师在临证应用逍遥散或柴胡舒肝散治疗更年期综合征的患者时，若其有阵发潮热汗出明显，常常去柴胡，而用川楝子，既避开了柴胡解表发汗的副作用及劫肝阴之痹，也起到疏肝清热之效；如治疗耳鸣伴头晕、乏力胸闷等肝郁脾虚者，少佐羌活，取其风药解肝郁、胜脾湿、引药上行之意，因巅顶之上，唯风药可至，临证往往可使方子动静结合、阴阳相济，以提高疗效。 1.5 衷中参西 柴胡类方应用广泛，但临床应用应衷中参西。张老师虽出身中医，但从不排斥西医，张老师常被邀请到西医院会诊疑难病例，对很多疾病的西医诊断、鉴别诊断、治疗、预后的系统认识，令西医同道敬佩，其时常教导我们要想成为一名好的中医，务必先学好西医，西医能先做好诊断及鉴别诊断，为中医治疗服务。必须认识到中医在疾病诊断中存在历史局限性，要善于借助现代先进医疗设备，这是中医望诊的延伸，如中医诊断同为咳嗽，有呼吸道炎症、肺癌、结核之分，临床用药疗效定不相同，临证务必辨病辨证相结合，此处的辨病与常提及的中医辨病不同，是辨西医的病，即西医诊断务必明确，才能对病情的轻重缓急预后做到胸有成竹。张老师认为西医强在诊断，中医长在治疗，有了西医的辨病，然后就是中医的辨证论治，不可依据西医诊断及理论，临床用中药方剂生搬硬套西医治法，如抗炎就用清热解毒，提高免疫力就补气等，这不是中西医结合。临证运用中药，务必在中医理论指导下进行辨证论治才有疗效。对于现在的药理研究，如确实有临床疗效，临证也可参考，不做主要依据。另外，柴胡类方常被用来治疗情志病，张老师教导我们务必认真学习医学心理学，临证可用以疏导患者情绪，以提高依从性。 2.病案举例 例1：张某，女，59岁，2013年5月12日初诊。主诉：间断性头晕1年余，加重1周。现病史：患者于1年前无诱因出现间断性头晕目眩，呈持续性，1周前劳累后头晕加重，伴头部胀痛、视物旋转、恶心、欲吐、胆怯、脑鸣、耳鸣，口苦口黏，纳差，眠差，梦多，小便黄、大便正常，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：头晕。证属肝胆郁热、痰热内盛；治当清肝利胆、理气化痰、平肝熄风，方用柴芩温胆汤加减。处方：柴胡、陈皮各10 g，黄芩、竹茹、炒白芍、天麻、桑叶各15 g，清半夏、石决明、钩藤、枸杞子各30 g，茯苓20 g，丹参40 g。7剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。 二诊：头晕减轻七分，未再出现头痛、恶心、欲吐，饮食睡眠可，舌红苔白腻，脉弦滑。守方7剂，症状消失，随访半年无复发。 按：患者头晕、头胀、恶心、胆怯、多梦为肝胆湿热，内扰心神之像，耳鸣、脑鸣、目眩为肝阳偏亢，肝风内动之像，柴芩清肝胆之热，温胆汤清胆化痰，天麻、钩藤、石决明取天麻钩藤饮之意平肝熄风，丹参取小四物之意，直入血分，清热活血安神，白芍、枸杞子、桑叶配合柴胡滋肝阴疏肝热，肝体阴用阳，防止肝升太过。此案患者症状多，病机较复杂，寻找辨证着眼点，头晕目眩、口苦口黏，恶心、胆怯多梦、苔黄脉弦滑提示肝胆痰热、肝风内动病机，药证合拍，收效明显。 例2：孙某，男，56岁，2015年8月10日初诊。主诉：间断性后枕部头痛6年余，加重2个月。现病史：患者于6年前饮酒后摔倒多次，额部着地，之后出现后枕部疼痛、束紧感，曾至多家医院治疗，头颅CT未见异常，给予对症处理后稍好转，后又发作，2个月前再次发作、头晕、头紧、走路飘浮感，心烦急躁，口中和，饮食可，睡眠浅易醒，二便正常，舌质红、苔薄黄，脉弦滑。既往史：高血压10余年，口服氨氯地平片，控制尚可。辨证：少阳不利，气血亏虚。中医诊断：头痛。治则：和解少阳，调理气血。小柴胡汤加七物降下汤加减，处方：柴胡9 g，黄芩12 g，熟地黄20 g，清半夏、炒白芍各15 g，钩藤、黄芪各30 g，陈皮、当归、川芎、苍术、黄柏、淫羊藿各10 g。10剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。 二诊：服上方后头部紧痛缓解不明显，仍心烦急躁、寐差，睡眠浅易醒，梦多、二便正常，舌质红、苔黄腻，脉弦紧。守前方去苍术，加白术12 g，龙眼肉、炒酸枣仁各15 g，7剂。 三诊：头紧痛明显缓解八分作用，心烦消失，纳可，喜热食，睡眠改善，大便溏，舌质红、苔薄黄，脉沉数，方用小柴胡汤合四物汤加减。处方：柴胡、陈皮、炙甘草各10 g，黄芩9 g，清半夏、葛根、白术、炒酸枣仁各15 g，山药30 g，茯苓20 g，黄连6 g。7剂，水煎服。药后症状消失，随访半年无复发。 按：患者头痛位置为胆经循行所过之处，“经额部至眉上，又向后折至枕部”，肝胆枢机不利，郁而生热，又起于外伤，离经之血便是瘀血，加之久病入络，肝胆经络气血不足、循行不畅，肝经失其柔和，筋脉拘急而紧，不荣则痛。小柴胡汤加七物降下汤合方，前者疏利少阳枢机，后者调理血虚血瘀，则肝胆郁热得清，气血不调得治，张老师在遇到疑难杂症时，善于循经辨证，善于调理，切中病机，故效佳。 参考文献： [1] 刘贯华，闫东艳，张怀亮.张怀亮新型三焦辨治体系[J].中医学报，2018,33(8):1435-1439.[百度学术] [2] 颜美玲，杨柳，侯阿娇，等.柴胡化学成分及药理作用研究进展[J].中医药信息，2018,35(5):103-109.[百度学术] [3] 张骞，刘雪景，张泽.柴胡疏肝汤对肝气郁结型卒中后抑郁患者疗效及血清神经递质、神经功能恢复的影响[J].中医药信息，2019,36(1):41-44.[百度学术] [4] 张潇潇，张莹.柴胡汤类方剂用于肝恶性肿瘤治疗进展[J].中成药，2018,40(9):2033-2036.[百度学术] [5] 王朋倩，吴茵，张淼，等.基于“病机结合病理，药性结合药理”临证模式的柴胡加龙骨牡蛎汤防治缺血性脑卒中思路探讨[J].中国中药杂志，2018,43(12):2448-2453.[百度学术] [6] 周媛.张怀亮临证经验录[M].郑州：中原农民出版社，2017:88.[百度学术] |
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