老陈经方医案故事——胆管癌术后的新冠妇女

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。 

      最近整理既往医案，觉得成绩并不是很出彩，那些失败的案例依旧记录在案，只等日后经验的积累或许可以另有思路，今天讲一则我的案例，是在新冠疫情放开的时候诊治的。

      患者是一位40来岁的妇女，几年前不幸罹患胆管癌，术后一直有周身疼痛不适，很明显这是肿瘤引起的，而且家庭环境很不好，丈夫不睦，自身又对上高中的女儿学习非常操心，总之就是身体、生活、婚姻都不太如意，在疫情放开后，这个可怜的妇女也感染了，她症状非常严重，在公众号上找到了我，开始阐述他的痛苦：

      今早起来觉恶寒，体温37.7，浑身酸痛，喉咙不清爽，不肿不痛，鼻子发干，身上不出汗，最近几天还一直拉肚子，昨天吃了一包参苓白术散，今早拉烂泥样便，小便黄，头晕乎乎的，睡眠也不好，犯困，有点咳嗽，觉有点口干，嘴巴里不清爽，有些粘腻，有点腹胀，纳差。舌苔如下：

       这个舌苔是个白腻苔的典型代表，患者虽然有发热，恶寒，无汗，但不能用麻黄剂，因为其肠胃较弱，而且舌苔白腻，头晕，大便粘泥样，嘴巴粘，腹胀，很明显是兼有痰湿，所以需要选择一张发汗解表力量比麻黄剂弱的，同时又能清楚胃肠道痰湿的方剂，那藿香正气散就跃然纸上了，处原方，剂量如下：

       霍香15g 大腹皮10g紫苏叶12g 炙甘草6桔梗6g  陈皮10g茯苓15g 

       苍术15厚朴15 白芷10g生姜10g 大枣4枚 生薏苡仁20     1付

      患者取方后中午立即喝了一顿，出了一点微汗，喉咙舒服了，但体温升高到38.9，头疼，全身肌肉都很痛，这时候的体温升高说明机体正在调动正气跟敌人拼刺刀了，万不能用西药退烧药，于是我让她晚上饭后又喝了第二顿，结果服后出了一身的汗，体温降到37.2，头不痛了，身上酸痛减轻很多，基本不痛了，拉了一次稀便，但觉很轻松舒畅，肚子也舒服了。

       第2天起来患者又发烧了，38.4-38.8之间，喉咙还是不舒服，有点痛，说话有点哑，身上没劲，嘴巴粘不清爽，身上不痛了，怕冷没有了。这个时候怕冷、身痛消失，说明表邪已解，转入少阳，舌苔依旧厚腻，选小柴胡汤和解少阳，三仁汤利湿化浊，化痰湿的方子很多，为什么要选三仁汤呢？已故名医娄绍昆在《中医人生》中讲到：舌苔厚腻、腹胀、身体沉重的患者如果伴有发热，那三仁汤最为对症。于是处方如下：

      柴胡30g 黄芩10g 姜半夏15g 党参12g 生姜15g 大枣20g 炙甘草10g 杏仁12g 白豆蔻12g 生薏苡仁30g 厚朴15g 通草6g 淡竹叶15g 滑石20g 连翘20g 射干10g      2付

      此方吃了2付，烧退下来了，喉咙也不痛了，目前尚有如下症状：

      乏力，嘴巴黏腻，喉咙痒，有点想咳，不太舒服，腹胀，排便不畅，夜间尤其是晚上睡眠时间，总觉得有些胀气，要么想排气，要么想排便，觉得放屁费力，排便费力但是不排不放，在肚子里又觉得不舒服，舌苔上好像有一层苔藓一样的，看起来就很黏腻。

       这个时候就是个单纯的痰湿病了，腹胀+大白腻苔+排便不畅，三症构成了典型的香砂平胃散证，喉咙不舒服，再合半夏厚朴汤，处方如下：

     苍术30g 厚朴40g 陈皮25g 炙甘草6g 木香15g 砂仁10g 姜半夏15g 茯苓30g 苏梗20g 生姜3片 大枣5枚     7付

      服用7付后反馈：喉咙不爽，发痒咳嗽咳痰的感觉吃上药后明显解决了，嘴巴粘腻消失，排便不尽感消失，腹胀缓解，乏力感好多了，但舌苔依旧厚腻，如下：

       舌苔只是辨证论治的抓手，自觉症状好转是我们的根本目标，如果病情痊愈了，那舌象是什么样在我看来无所谓。举个例子，一个患者，根据舌红，辨证为热证，用了清热药后，症状改善了，但你再看他的舌质，大部分还是红红的，不过相对舌质颜色来讲，舌苔的变化要更快一些，所以这个患者我最后嘱咐她规律服用一段时间五积散，因为她还经常发作肿瘤疼痛，而五积散中用麻黄、桂枝、白芷，配伍平胃散、二陈汤、四物汤去熟地黄，针对气、血、痰、湿、食一网打尽，但后来随访时患者告诉我五积散服用后肿瘤疼痛并没有缓解，服用了血府逐瘀汤后得到了控制，这对我来讲是不错的经验，值得借鉴。