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2023-02-10 有一男性患者，双上肢皮肤有病患，但初诊时是来看肾病的，是肾病综合征。 因为他到我们医院检查尿蛋白(++++)，双下肢浮肿，双上肢完全是红赤的皮肤表现，但是一点不痒，看着非常红、有皮损，很难看，夏天不敢穿短袖衣服。 这个病例实际上并不成功。当时就3个月，刚开始腿肿明显消了，但是后来查尿蛋白一直没有减少，皮损基本上消除了，但是蛋白尿没有好转。 他治疗3个月以后没有继续治疗。 那个患者当时也是按照三阳合病来治的，也是用一些荆芥、防风、石膏、四逆散、柴胡剂，加一些清热祛湿的药，还加过附子。 所以我考虑皮肤病里面三阳合病确实多见，当然同时可以再合并湿热，包括这个阳虚的问题可以同时有，但是主要问题是三阳合病，你想三道门都堵死了，里头的东西都出不去，这个病表现得很重，而且还不容易好。 我再讲最后一个病例，年轻女性，26岁，是一个多囊卵巢综合征的患者。 她当时来主要是为了治疗多囊卵巢综合征。 她的体型偏胖，面色发灰，容易潮红，面部散在痤疮。 她本身有痤疮(有皮肤病的问题)，但是主要是考虑皮肤病和其他病证合在一起的时候综合处理，所以说举这么一个病例。 这个患者月经大概2个月来一次，这次来看已经超过2个月了还没有来，同时下下肢怕凉、脚凉、膝盖怕凉，但是胃没有明显的怕凉，她可以吃凉的东西没有什么反应，但是消化不太好，吃完饭以后容易胃胀，脉弦细少力。 因为以前治过一些多囊卵巢综合征的患者，基本上都有这个肾阳虚的问题，而且这个患者下身有明显的怕冷，所以考虑肯定有附子证的问题，就是少阴病。 有消化不良，太阴病，而且脉细弦有少阳病在里面，开的方子就是四逆散合上这个真武汤，同时还有上面热的表现，加了黄芩、黄连。 2周以后她说这个皮肤又出现了一些小红点点，而且逐渐减轻，消了以后又有新的，之后有点色素沉着。 还有一个相对来说她容易出汗，口干但不爱喝水，大便正常，关脉仍然偏弦偏细，有晕车的问题，舌苔偏白一些。 这个患者当时因为出现这个皮损，我考虑有太阳病的荆防证，同时口干不渴，口干有这个阳明证的问题，少阳病有脉弦，当然具体问的话，她轻微胸闷、容易压抑都存在的，所以说太阳少阳阳明都有了，少阴和太阴已经确定。 她还有个晕车的问题，舌苔有点白，考虑有湿象。我没有记录，当时估计应该有一个脚癣或白带偏黄的问题，所以说这里还合了四妙散。 这个方子用了1周，后来10月13日复诊的时候月经仍然没有来，看了4次，等于3个月没有来。 但是你痤疮明显改善，面色有改善，不会有那种发灰的颜色。有一点胸胀，好像月经要来的那种感觉，然后还是脚凉，那么及时把方做了调整。 这个方子还是考虑有太阳的问题，用的荆芥、防风； 有少阳的问题，用的四逆散； 有阳明的问题，用的石膏，包括四妙散，苍术、黄柏、薏苡仁，这里面主要是把附子去掉，换成了一些温补肾阳的药如菟丝子、淫羊藿、仙茅、熟地。 我是这样认为的，附子是温肾阳的药，但附子的温是温散的作用，真正有寒用附子去温，但是有虚寒，除了这寒之外确实有虚的问题，这个时候用附附子是不够的，往往需要用些温补肾阳的药，这个跟附子确实是有差别，特别是治疗脉一直是细弦的，刚开始说用到附子，为了祛寒湿，用了一段时间以后月经还不来，就需要加一些温补肾阳的药，但本质上还是一样，都是对少阴去的，这个方子里面还是考虑三阳合病，同时有太阴、少阴。 如果这里面用到地黄、首乌、白芍、当归，也就是说考虑厥阴也可以。 那么就是六经都有问题，同时来用。同时来用并不是说点对点地把六个分散地用，实际仍然是整体调理的，如果我们通过脉象(左手心肝肾、右手肺脾肾)分析的话，左侧主阳升，左侧温补肾阳的药包括芎、归、芍、地，以及荆芥、防风、柴胡，都是从左侧向外升散的，而里边这些化痰的半夏、陈皮、山楂、石膏、苍术、薏苡仁、黄柏等，都是从右侧往下降的，整个仍然是一个循环，这个整体发力方向并不矛盾，或者说少阴厥阴、少阳太阳上行向上开放，阳明太阴下行向下降。这个方子用了1个月后没复诊，我以为是没效了。 后来她的一个同事也找我看，她说吃了这个药以后就发现怀孕了，而且目前查没有什么异常，挺好的。 之所以拿这个病例，因为她脸上有痤疮，包括后来有些皮肤的问题，她三阳合病的问题有，但同时有月经的问题，如果同时合在一起的时候，怎么来用这个方子？ 就像射箭一样有目的地去，对着靶去。如果靶点就一个，当然我们用一支箭就够了，如果它是多靶点，我们就要用多个方法。 有的时候，如果这个病表现得复杂，但它的病机是一个靶点，当然我们方法就是简单的； 如果它病机就是复杂，方法随之复杂，但是它这个复杂里边是有规律的，是有一个顺序或者有一个主导方向。 比如说我们看《伤寒论》的方很简单，看《千金方》就觉得复杂，难道说《千金方》错了吗？ 我觉得不是，它针对的疾病不一样，方剂方法没有简单复杂之分，制定而已。 |
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