荨麻疹到底该压下去还是发出来？

皮科小小邹

曾在微博上看到这样一个问题。一位患者问专家：医生，我吃了中药以后荨麻疹长得更多了，中医告诉我是把荨麻疹发出来了，发出来之后慢慢就好了。

专家是回复了患者两个字：骗子！

其实且不论对错，我们来看下中西医对荨麻疹各自的认识和看法。

  西医  

西医特点在于对抗医学，我们听到过很多名词，比如“抗病毒、抗过敏、抗生素、降血压、降血糖、降血脂”，其实这种对抗思维是最朴素的唯物主义。

当然很多人就要说到你说我降血压是错的，难道要去升血压？其实这种“非是即非”的观点我是排斥的。

那么我们就来谈一谈目前荨麻疹的诊疗思路：

①抗组胺（依巴斯汀、氯雷他定、西替利嗪）：肥大细胞释放组胺引起的变态反应是我们最为常见的荨麻疹发病模式。于是我们研发出药物来“抗组胺”，抗组胺药物的作用就是“代人受过”：组胺全部冲我来，这样机体就不会受到伤害。

思考：

第一虽然抗组胺药代为受过，但是导致组胺释放的根源并未解决，在急性荨麻疹中可能是感染或过敏引起，感染痊愈或者脱离过敏原后疾病逐渐痊愈，但是在慢性荨麻疹的诱发原因中往往不知所以然；

第二人体释放组胺是不是可能是一种防御机制，而抗组胺药是不是会阻碍这个过程，发热的病人我们不主张盲目退烧，那荨麻疹的病人是不是也不能盲目抗组胺。

②抗炎症介质（雷公藤、环孢素、甲氨蝶呤、激素等）：人们发现有很多荨麻疹抗组胺药并不能起效，因为在众多炎症介质中组胺如同沧海一粟 。于是在普通抗组胺药无效的情况下，往往我们适当的加入这些抗炎药物，但是这些药物都没有严格意义上的特异性，所以就会形成广撒网的局面。

思考：

炎症介质是疾病发生的致病原因，但又好像一条条道路，在城市里我们去关闭一条道路的时候另外一条道路的车流量就会增加，如果我们把所有的路都关闭了，那我们还开不开车？

③生物制剂：奥马珠单抗是目前治疗荨麻疹生物制剂中的代表，似乎生物制剂成为这几年中最为热门的药物。奥马珠单抗切断一部分免疫性荨麻疹的上游，从而遏制荨麻疹的发生。

思考：

这种操作如同直接把水龙头关闭一样。但需要明确的像IGE这样的免疫球蛋白在人体免疫中发挥这重要的作用，我们在抗IGE的时候会不会去破坏人体正常的免疫？

这些药物在荨麻疹的治疗中意义是巨大的，邹医生在临床上依然把抗组胺药用来治疗荨麻疹的常规药物，比如在患者出现严重的过敏反应时一支激素可以很快的缓解症状；当患者每天备受瘙痒困扰时，一颗药物就可以让他舒适的度过一天。

但遇到很多病人也很苦恼：医生这抗过敏药我吃了快十年了，真的还要一直吃下去吗？

其实我很赞同某全国知名皮肤病专家说过的一句话：荨麻疹都是自愈的，而不是治愈的。我们用药物控制荨麻疹的发作，而身体在悄无声息做着自我修复，于是终于有一天痊愈了。

  中医  

谈完西医，我谈谈中医对荨麻疹的认识，因为中医的特点是每个人都有自己的学术思想，在这里我主要谈谈自己的诊疗思路：

首先分享几个故事：

案例一：曾经在住院部管过一个荨麻疹的患者，在沟通的过程中他告诉我，虽然荨麻疹有点老火，但患者多年的类风湿性关节炎却明显好了很多，荨麻疹发出来后关节出奇的不痛了。

案例二：最近看过的一个荨麻疹患者，反反复复治疗了半年，始终没有痊愈，后面偶然一次感冒发烧之后荨麻疹就痊愈了。（这样的案例我遇到了3例）。

案例三：一个急性荨麻疹患者，开始使用了抗组胺药没有效果，然后又加用了激素吃了5天还是没有效果，来找我看时我说给你开点中药（银翘散）配着西药一起吃，结果患者只吃了中药，三天基本上就痊愈了。

这三个病例有个共同点就是，邪气得以外散，疾病向好。

中医治病有一个很大的特点就是：因势利导。

荨麻疹的发生我们认为“邪气在表”，之所以出现“红斑”、“风团”是因为邪气“欲散而不能散”，郁结在体表而出现这些症状。

根我的临床经验，我把荨麻疹分为两类“风邪”，一类是外风，相当于感冒；一类是内风，相当于中风，而其中又以外风为主，具体思路如下：

①外感风寒：

急性荨麻疹，如判断为寒证，皆按照风寒处理，发散表邪为第一要义，荆防败毒散又为第一方，不要眼盯着哪些药可以治疗荨麻疹，风寒感冒怎么治，荨麻疹就怎么治，邪气透散的越尽，遗留后遗症的风险就越小。

从理论上寒邪在表可以单纯只是风团，深入肌肉则痿，深入经络关节则为痹，深入脏腑则成脏腑诸症。

荨麻疹会出现关节痛、消化道症状等，只是病邪的深浅不同而已。

当然解表过程中我们如果遇到哪些因素妨碍解表，则一并考虑，如果气虚可以加人参、有阳虚加附片。

②外感风热：有风寒就有风热，风热证的主方就是银翘散去豆豉加生地、大青叶、玄参、丹皮方。透热外出是第一要义。

③合并并病：这里的合并并病定义并非严格。主要指的是内外合邪的情况。

比如气虚伴有荨麻疹我们可以用升阳散火汤（案例一：曾遇到一荨麻疹患者，多年病程缠绵难愈，伴有关节疼痛，时有发热，初期诊断的是荨麻疹后期因为伴随着补体的下降诊断为荨麻疹性血管炎，后面主要用的是升阳散火法透邪外出，症状好转，免疫也逐渐恢复正常）；

如果是太少合病，我们又可以用麻黄附子细辛汤温肾开肺（近期以荨麻疹患者，开始忌于发散，只用了除湿的药物，效果并不明显，后面用麻黄附子细辛汤合五苓散病情迅速好转）；

如果出现少阳证就按照少阳之法和解（近期有一顽固性荨麻疹，用了一些祛风养血的药物始终没有效果，发现患者有一个典型的症状就是便秘，在问了一下患者有口苦的症状，按照大柴胡汤加荆芥防风患者病情迅速好转）。

总之：在绝大数情况下荨麻疹都是一个外感的过程，荨麻疹的发病状态其实就是邪气“欲散而不得散”的过程，于是我们思考为何“邪气欲散不能”，是在表之玄府郁闭，那我们开玄府（辛温或辛凉解表法）；如果我们气虚外感，无力祛邪，则益气解表（玉屏风散、补中益气汤）；如果阳虚水停，则温阳解表（麻黄附子细辛汤）。

当然“伤寒之中最多杂病”

我们从两个层面解释这个话题：

一是外感邪气层层深入，或与痰结、或同血瘀、或因寒凝、或因湿滞，体内的病理产物如同层层关卡一样，所以我们在透邪的过程中如何打开关卡十分重要；

二是外邪可引动内邪，是潜伏在体内的邪气表现出来，比如说发作荨麻疹时有胸闷气紧，我们推证患者肺经有伏邪、如果腹痛，说明肠胃有伏邪、如果关节痛，那就是关节上有伏邪，这种引动过程不见得是“坏的”，发觉他并清除他有着重要意义。（举一个大家都能明白的例子，你们发现没有，如果一个人感冒的时候喉咙不适，那每次感冒的时候可能都是从喉咙不舒服开始，这时候我们可以认为喉咙上有伏邪，每次感冒的时候都被引发）。

再回到之前的例子

为什么很多荨麻疹在重感冒后痊愈？

感冒的本质也是外感，在感冒痊愈的过程中，在表之“荨麻疹”随着而散，所以痊愈。

当然我们还要打破传统的认识，荨麻疹可能是其他“伏邪”外出的一种表现形式，如同案例一中关节疼痛的患者，荨麻疹发作后关节疼痛明显缓解，其实这就是邪气透散外出的过程，我们总是抱怨荨麻疹，其实荨麻疹也是机体的免疫“自愈”过程，中医讲究的就是因势利导，我们要做的有两件事，一是不要去阻碍邪气外透的过程，一是去努力解决伏邪。

再分享一个近期治疗的案例，一好友十多年的荨麻疹反复发作，发作严重时曾住院治疗，出院当天依然出现荨麻疹大发作，但一年时间未在发作。

前段时间出去耍水以后病情再次反复，口服抗组胺药以后病情并未得到有效控制，这种荨麻疹急性发作，放在以前，抗组胺药无效的情况下可能就直接用激素了。

但他本人对荨麻疹已经有了一定认识，其实用不用激素这么多年的荨麻疹还是没有好。

初起我以为患者寒湿困脾，让他吃藿香正气丸，但病情无明显缓解，患者伴有胸闷腹痛不适。

第二次来开了口服汤药，寒邪阻滞，当发散，用了荆防败毒散加半夏厚朴汤，患者胸闷腹痛等症状好转，但荨麻疹还是此起彼伏大面积发作，我告诉他说：让他发吧。并告诉他尽量不吃抗过敏药物，荨麻疹逐渐越来越少，但还是反反复复，每天早上起来就比较明显。

表邪除之未尽，胸口堵、打嗝、矢气、略有口苦，和解少阳（柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣、紫苏梗、荆芥、防风），后逐渐痊愈。

这例病人全程很少使用抗过敏药，但最终的恢复是理想的，归根于充分的信任。

中医的风分为两种，一种是外风，一种内风，而内风的实质就是肝风内动，肝风内动的实质分为两种，一种是水（血）不涵木，一种是土虚木乘。

但有一点比较纠结的是到底是体虚邪气深入还是因为体虚内风暗动，两者该如何区别开来？

这涉及到我们对风邪是采取“祛风”还是“熄风”的治疗大法。

这里提供一点个人的思路：观察舌头有无颤动，如有舌体震颤，多考虑内风，如没有则考虑外风。当然在更多情况下我个人更倾向于从外风治疗荨麻疹，因为荨麻疹邪气外散，如果是内风引起，当病邪已到达体表，则风证则相对比较明显了。

①血（水）虚生风：临床上经常遇到一些产后荨麻疹患者，从养血熄风角度常有效果，代表方是当归饮子（四物汤为基础加刺蒺藜、桑叶、钩藤、牡蛎等熄风的药物），经典名句“治风先治血，血行风自灭”也就是这个道理吧。当然前段时间听同行分享“六味地黄丸”治疗顽固性荨麻疹的案例，应该属于滋水涵木的范畴。

②肝木克土：读临证指南医案会发现，内风形成的主要原因之一是土虚木乘，辨证找到脾虚的依据后，可在四君子汤的基础上加白芍、桑叶、钩藤、刺蒺藜等平肝的药物。

讨论：自古以来关于荨麻疹的论述并不多，能让人耳熟能详的方剂无非就是“消风散”、当归饮子，可以借鉴的很有限，但站在更高角度来说，如果把荨麻疹等同于发热，，那自古经验数不胜数，中医的治疗无非就是搞定“正邪”的关系而已。

另外有这样一些散在的观点，“久病多虚，则治脾肾”、“怪病多痰”、“久病多瘀”，我们在探讨病机的时候是否需要找到充足的依据，多年的荨麻疹一定会虚？一定会有瘀？

如果仅靠这些理论来践行，是盲目的、是形而上的。王清任在论述血府逐瘀汤的时候似乎毫无辩证体系，也有人用血府逐瘀汤治愈了顽固性的荨麻疹，但这仅仅是各例，而我们需要明白的是这个治愈患者辩证为血瘀的依据在哪里？

  出汗  

在荨麻疹的治疗过程中有一点十分重要，就是问患者的出汗情况。

“汗液是否出的通畅、透彻”对荨麻疹的治疗有着参考意义。汗孔是邪气外出的通路之一，我们总要把这条路打通，如果患者少汗，那可以发散之，如果汗出不畅，可以用桂枝汤法。

如果出汗以后，荨麻疹依旧反复发作，我们可以借鉴温病中的“战汗法”，明白出汗与荨麻疹之间的关系，对尊麻疹的治疗又充满意义。

小柴胡汤

同时在荨麻疹的治疗中要注意到“小柴胡汤”在荨麻疹治疗中的意义，荨麻疹这是时发时散的表现好似伤寒中的“寒热往来”，很多荨麻疹固定在某个时间段发作，这些都有一些少阳证的特征。

前段时间治疗了一个小孩慢性荨麻疹（伴有哮喘、过敏性鼻炎，夜间3点多荨麻疹发作），当时用的就是柴胡桂枝汤，效果很明显，服药过程中出现了流鼻血，我跟病人讲这是疾病向好的表现。（柴胡桂枝黄芩白芍生姜大枣甘草杏仁人参路路通乌梅）。

荨麻疹治疗相当繁琐，每天都在瘙痒中度过是一件痛苦的事情，抗组胺药可以很快的缓解症状，成了目前治疗的主流，部分顽固性的荨麻疹甚至会用到免疫抑制剂。

这种“掰手腕”的治疗方法仍然需要思考，我们有没有做过对比，荨麻疹吃药和不吃药远期预后是否一致，吃药和不吃药远期身体评估如何？

中医治疗的关键不是说何时可以不发荨麻疹，而是怎样去找诱导荨麻疹的根源，比如一干燥综合征诱发的荨麻疹，我们的治疗目标依然是荨麻疹吗？

当然荨麻疹真的很痒，这让我们如果没有快速有效解决问题的方法时，又不得不妥协。

有病人问我荨麻疹发作是免疫力低吗？

我觉得西医一定不会认同这句话，因为医学上的“免疫”和你认为的“免疫”截然不同，免疫是一门复杂而又稚嫩的学科，人类目前仍然无法搞清楚，所以跟风的吃“转移因子”、“灵芝”等毫无意义。

当然你们说的免疫力却与中医的“正气”不谋而合，怎样调养正气，不是补这里补那里，邹医生用黄帝内经的一句话送给大家：食饮有节、起居有常、不妄作劳！（再加一句调情益性吧）

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必看！“琅琊榜”之皮肤科必备神药

作者：邹大涛

成都市双流区中医院皮肤科

执业中医师

硕士研究生

毕业于成都中医药大学

师承四川省名中医黄莺教授

擅长痤疮，荨麻疹，湿疹，带状疱疹，银屑病，黄褐斑

足癣，顽固性斑秃，白癜风，产后脱发，硬皮病

红斑狼疮，皮肌炎等疾病的中西医结合治疗

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