|
慢性多发性抽动症医案一例 罗某某，男，8岁，汉族,四川绵阳沈家坝人。3年前，以眨眼、肢体抽动为首发症状，在市中心医院诊断为多发性抽动症，予以药物治疗(具体不详)，服药期间药物控制效果佳，然药毕后症状即恢复，不能根治，如此反复多次后诸症渐重。遂至四川华西医院就诊，华西给予内服药(具体不详)及外用贴片（可能为可乐定贴片）治疗，治疗期间症状一度控制，然家属自行停药，而后症状再次反复，其后续再次间断治疗，效果不佳。家属由其他病友推荐，求治于本诊所。首次就诊时间2020年10月19日。 患儿因眨眼、耸鼻、掣手反复发作三年来我处就诊。 察其四诊所见：患儿面白体壮微胖，性行略好动。可见频频耸鼻，向左扯嘴，偶有连续眨眼，双手静止时可见明显的颤动，脉诊期间握住患儿双手，能感受到不自主的回掣，频率为一分钟数次，无掣头、清嗓及其他部位的异常表现；问时思维正常，能自行描述病情，自述平素能食，一餐可食三碗饭，大便量大，小便正常，舌淡胖，脉濡。 诊断：儿童多发性抽动症。 然辩证时有所疑虑，患儿眨眼、耸鼻、掣手，饭量大，如若仅辨其症状，眨眼、耸鼻、掣手等症属肝，多为肝郁风动，且饭量大，也可以肝热内扰他脏解释。然患儿病程日久，且舌脉均未见火热之象。遂告知患儿家属，先投方问路，先按常规从风热治，然如果逐风则无风可逐，治惊则无惊可治，此为脾风，后续将调整治疗方案。 处方：自用验方-清心汤 桂枝15g、生白芍15g、赤芍12g、龙骨20g、牡蛎20g、熟地黄20g、丹参20g、石菖蒲15g、远志15g、桃仁12g、川红花12g、胆南星3g、龟板10g、炙甘草10g、大枣20g、浮小麦20g、黄连12g、竹茹12g、龙胆草9g、药菊花15g 三剂、水煎服。两日一剂，一日三次。 本方用意在于投石问路，考虑患者病程日久，迁延反复，除有风、有热之表现，势必心脾肾也有所伤，而方中有清肝清心、交通心肾，滋阴活血，诸一兼顾，期望从用药后患者的表现来理清头绪。 二诊：1周后 (10月 24日）复诊。询问病情，患儿用药后诸证无任何变化。查察症见，患儿仍眨眼、扯嘴、耸鼻、掣手，甚而摆手幅度有所加强，舌脉同前。 考虑患儿仍以抽掣为主要症状，常规药物无效，其原因多有三种可能，1为风盛，2为淤血，3为久虚；化瘀补虚常不易见速效，而当前需要迅速控制症状，以巩固家属信心，遂告知家属，本次仍从肝治，并加平肝息风之全蝎、蜈蚣，以求清肝息风，劫余制动。 方以泻青丸合升降散，加全蝎、蜈蚣。 龙胆草10g、栀子15g、生大黄5g、防风12g、羌活12g、当归片10g、川芎12g、蝉蜕10g、僵蚕10g、姜黄15g、钩藤18g、石决明20g、全蝎3g、蜈蚣1条、伸筋草30g、地龙12g 三诊：1周后 (11月 1日）复诊。家长述，本次服药后，患儿症状明显控制，诸症减轻。症见耸鼻、扯嘴、眨眼有所减轻，摆手幅度减小，脉诊期间双手回掣的频率有所下降，服药期间饭量也有所减少，舌脉同前。 效不更方，仍三剂，继续巩固治疗，同时告知家属，全蝎、蜈蚣在止痉时效果虽好，但不可久用。 四诊：1周后 (11月 7日）复诊。患儿症状发作频率继续减轻，脉诊期间患儿仍有掣手，舌脉变化不大。患儿慢性病程，当前风证渐消，不可再频频清肝泻火，过用凉药，恐伤脾气，变生他证，遂改治疗从脾入手治疗，考虑患儿平素能食易饥，有脾胃积热之象，改方加味乌梅汤，同时保留全蝎、蜈蚣，以稳定前之治疗。 乌梅10g、川楝子10g、当归片18g、潞党参30g、黄连12g、黄柏15g、干姜6g桂枝18g、槟榔30g、山药30g、炒白术18g、砂仁6g、天麻10g、僵蚕12g、全蝎3g、蜈蚣1条、厚朴20g、使君子20g、枳实20g、花椒3g、焦米20g 三剂，水煎服，两日一剂，一日三次。 五诊：1周后 (11月 14日）家属描述，患儿本周在家诸症进一步减弱，多在做作业、安静时明显，近日睡眠减少。查其表现，面部症状已不明显，双手轻微的摆动，脉诊期间已无掣手的症状，患儿在诊所等待过程中做作业，仔细观察仍偶能见扯嘴，咋眼的表现。考虑前次治疗效果明显，从脾治方向应该正确，然虫类药不可久用，故换方以更温和的温胆汤合心痒汤治疗，以求化痰行气。痰者，久病怪病之常因，心虚胆怯者，气郁生涎，涎与气博，而生怪症。 拟方：陈皮15g、法半夏15g、茯苓15g、甘草10g、枳实20g、竹茹6g、石菖蒲30g、远志12g、胆南星10g、草果仁10g、郁金15g、僵蚕15g、蝉蜕10g、桃仁18g、川红花12g、丹参30g、茯神木18g、益智仁12g、夜交藤18g 三剂，水煎服，两日一剂，一日三次。 六诊：1周后 (11月 21日）复诊。患儿临床表现从本周开始进入平稳期，主要症状表现为偶有耸鼻，眨眼，已无扯嘴和双手摆动的症状，上肢偶有回掣，然发作频率在10分钟以上，舌淡，脉沉。 从本周开始，又继续连用温胆汤合心痒汤1月治疗，期间共计复诊5次，药物只做随症加减。治疗过程中病情略有反复，在第九诊时，患儿眨眼的症状再次出现，且频率增多，十诊时患儿眨眼频频，他症均不再明显。考虑为余邪未尽，肝风上扰，仍以泻青丸合升降散治疗，三剂，水煎服，两日一剂，一日三次。 龙胆草10g、栀子15g、生大黄5g、防风12g、羌活12g、当归片10g、川芎12g、蝉蜕10g 、僵蚕10g、姜黄15g、钩藤18g、石决明20g、胆南星10g、天竹黄12g、连翘12g、薄荷10g、淡竹叶12g 十一诊，1月5日复诊，服药后，患儿眨眼频率再次明显降低，考虑长期服药，脾胃受累，当周仅给予参苓白术散1剂，并嘱咐：患儿当前症状稳定，仅有眨眼和偶有掣手两证，后续针对抽动症治疗改为两周复诊一次，间断给药，逐渐减量停药，并期望尽量消除剩余症状。 十三诊（1月9月）始，仍以温胆汤合心痒汤，方中针对余留症状针对性加减药物。服用方法仍为三剂，水煎服，两日一剂。但给药方式改为服药一周，停药一周。其中针对掣手一症，在1月22日、1月30日方中加全蝎、蜈蚣、木瓜、白芍。 第十六诊时（2月5月），至此患儿掣手症状完全消失，仅余留偶有眨眼，频率约为5,6分钟一次，如不仔细观察已和正常孩童相同。拟方仍以温胆汤合心痒汤为主，去全蝎、蜈蚣、加，天麻、钩藤，藿香，药三剂，水煎服，两日一剂。给药方式改为服药一周，停药两周。 后续，2月20日、3月6日、3月27日（第十九诊）分别再复诊三次，未再对药物做特别加减，患儿病情稳定，无新的症状出现，胃肠功能正常，眨眼症状间隔越发延长，考虑可以停药，遂嘱咐家属注意观察，如若再无明显症状，可停药，后续可针对心肾做适当补益，以防复发。 间隔1月(4月24日)复诊：家属面带笑容，描述病情，患儿已无任何症状，前来询问后续治疗，查察患儿已无任何抽动表现，胃口好，饮食二便正常，舌红苔薄，脉平。给予平补肝肾，疏经络中药三剂，作为善后，并建议家属可自行购买胎盘间断炖汤，通过饮食调补心肾，后续忌食冷饮，少食甜食，如有病情反复及时复诊。 方选：自用经验方 腰六号加减：肉苁蓉20g、党参30g、黄芪30g、木瓜18g、生白芍15g、当归15g、菟丝子15g、枸杞子30g、熟地黄30g、杜仲15g、续断15g、桑寄生15g、益智仁10g、覆盆子10g、山茱萸15g、巴戟天15g、伸筋草30g、怀牛膝20g、 按语：中医理论，阳常有余，阴常不足，而小儿稚阴稚阳之体最易感之，故而肝常有余，脾常不足。肝有余，则现风，气有余，则化火。风盛则动，火动则炙，病发抽动，如风盛火炙，清肝泻火即可，余临证期间感触，患儿越发抽动诸症越是明显，火热之象越是明显，病程越短者，治疗越易，针对病程较短的肝火抽动之症，治疗多在1月之内即可控制。 而此例患儿，病程三年之久，舌脉已无火热之象，此考虑当从“脾常不足”入手，可属中医“脾风”的范畴，《普济方》中对慢脾风的记载较为详细：“慢惊之后，病已传极，总归虚处，推脾所受，故曰脾风。若逐风则无风可逐，若治惊则无惊可治，但脾间痰涎，虚热往来尔。” 故本例患儿治疗之初，按照常规思路，以风火为基本病机，息风降火，当常规药物无效时，加止痉之力更强的全蝎、蜈蚣，以求劫肝风之余，迅速缓解症状，以增加患儿及家属之信心（全蝎、蜈蚣有毒，其毒性多为酸性毒和蛋白毒，虽经炮制后毒性减少，几乎无存，但长期服用，尤其在针对小儿时仍应小心，前日成都一家医馆给小儿服用全蝎、蜈蚣的散剂治疗抽动症，效果虽佳，但出现多名小儿血铅增高的情况，虽最后考虑是偶发情况，但终究是一个顾虑，余以为用汤剂，少量间隔使用，其安全性较散剂更高）；治疗中后期针对心脾两脏治之，其理有二：1、火之源，并非仅为肝有余者，心本火脏，遇热即发，水少则盛，故而抽动症患儿，多伴心神之症；2、久病，怪病之因常因“痰”起，痰气上逆，即可眩晕僵扑、口眼相引，手足搐搦，甚可雍闭经络，格塞心窍，徒增他症；故而中期以温胆汤合心痒汤治之。此例患儿经从脾治疗，症状渐消，病情控制后如若不再反复即可适当补益脾肾而停药。假如从脾治疗症状反复，迁延不愈，势必心肾为之虚，气血为之损，精髓为之竭，变为因虚生风，因虚动火，因虚伤精，治疗当阴阳、气血并补，则需河车八位一类的峻补之剂，切不可因抽搐之象为实，而概禁补剂也。 |
|
|
