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不寐医案一例 肖某某，女，31岁。绵阳市涪城区人，城市居住，经济富裕，家庭和睦，自家公司工作，育两儿，大儿10岁，小儿4岁，然工作和孩子教育压力大，性格偏急躁，易发怒，长期失眠，患有地中海贫血，自述轻度贫血（具体程度不清），体态略瘦。反复失眠3年，4月26日因剧烈头痛在本诊所治疗，5月6日头痛治愈后针对不寐进行治疗。 患者3年前因教育孩子压力大，睡眠出现明显障碍。表现为入睡困难，睡眠浅易惊醒，醒后不易再入睡，间断服用艾司唑仑改善睡眠，未系统治疗。4月26因剧烈左眼眶周围痛2天就诊，辩证为肝郁化火的少阳头痛，以经验方“头痛一号方”（选奇汤加减）合“通窍活血汤”治疗。 患者5月7日头痛治疗后复诊，自述病情，头痛服药后愈（详见4月26日丛集性头痛医案），服药期间睡眠状态也有一定改善，入睡较易，且睡眠过程中未出现惊醒等表现，故进一步巩固治疗。 四诊查察：患者精神状态佳，面色正常偏白，饮食二便可，余无特殊，舌淡苔薄，脉左弦右濡。 审现病情，患者因情志而发病，且病程日久，时轻时重，睡中易惊，此为胆郁痰扰心神证，同时考虑患者此前因火热而致头痛，故治疗以清为主，遂拟方：高枕无忧散加减。 陈皮12g、法半夏15g、茯苓15g、枳实15g、竹茹15g、麦冬12g、潞党参30g、石膏30g、甘草3g、黄连15g、北五味12g、肉桂10g、柏子仁10g、琥珀10g、大青叶15g、夜交藤25g、合欢皮20g、香五加15g 三剂，水煎服，诊所煎煮封装120ml一袋，嘱咐早1袋，中晚各两袋，睡前2小时服1袋。 头痛后三诊（不寐二诊）：5月18日复诊。患者描述病情，头痛未再复发，服药后睡眠明显改善，入睡容易，未有惊醒，睡眠能正常维持到天亮，效果甚佳。患者精神，面色同前，然脉象左手脉明显较之前平复，右手脉濡；结合脉象考虑患者肝郁日久，必有脾虚、血弱、湿聚之证，考虑患者年轻，自身气血理当旺盛，前已施予化瘀、清热治疗，本次改为养血安神，健脾除湿以求能鼓舞自身气血，气血和，则诸症消。 处方：当归补血化湿汤（自用经验方） 潞党参50g、黄芪40g、当归片12g、熟地黄20g、山药20g、莲米20g、芡实20g、白扁豆20g、黄精15g、玉竹20g、枸杞子30g、大枣30g、白蔻4g、龙眼肉20g、桑椹20g、合欢皮15g、夜交藤30g 二剂，水煎服，一日三次，每次200ml，忌食生冷瓜果。 5月25日，患者陪同其母亲来就诊，随便随访，询问病情，患者头痛未再复发，而问及睡眠，患者笑称“现在睡不醒了”，检视脉诊，左手脉微弦，右手脉从容和缓、有力。患者自感也无须再用药，数年不寐之证，仅前后三次就诊，而专一治疗不寐仅两次即愈。 按语：本次不寐病案，从脉诊上体现尤其明显，患者病程较长，因压力而生，前有思虑伤脾，气郁化火，火热扰心则烦，后有火热炽盛上攻，则并发头痛，患者以头痛为主证时，左手脉弦长有力，我曾开玩笑对病人说“你的火多得都快溢出来了”，故前方以清为主，起效甚快，一次治疗后，头痛解除，脉归本位，仅表现为以弦为主，且脉力平缓；而复诊治疗不寐时，沿着前方的思路以高枕无忧散加减，高枕无忧散出自《寿世保元》，方为温胆汤的变方，本次治疗中加入黄连，以黄连温胆汤的构架治疗中焦胆郁痰扰证，也是常规之法，治疗后患者左手脉进一步平复，而针对症见不寐多梦者，此方效果甚佳。 另，患者右手脉一直较为濡缓，这是比较典型的肝郁克脾，脾气克伐后气虚不充，心阻营滞之象。对于此类长期不寐者，不可过用凉剂，尤其不可过用朱砂等寒凉之性过重之品，凉剂太过则心火渐微，痰涎愈盛，一味的清热会导致治疗初起有效，后续常常症状反复多变，且现代人虽饮食精良，但受生活情志影响，常常表现为身体虚盛于外，但实际内里多有气血不调之征象，故而用温补之剂在不寐的治疗中往往有奇效。本例患者在适当的补心活血，健脾除湿后，右手脉立刻就恢复了正常，而病证也随之自然消除，功成病除。 |
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