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虚实寒热是脉诊的四维大纲，虚实判则攻补大法可定，寒热分则用药温清可依。脉之虚实反映了正邪双方交争程度而注重正气方面，参按沉位有力与否不难鉴别。而寒热反映了正邪交争的阴阳属性多提示邪气性质。一般以至数定寒热，脉迟为寒，脉数为热。但在寒热未全显化阶段，即还没有表现出脉率的迟数，但内在的寒热倾向已经形成之际，中医如何定义？实际上这种状态在临床最为常见，而不同医家很可能会有寒热截然相反的判断。正因如此，有必要对寒热的形成及其未全显化时的状态进行剖析，以使寒热辨证更准确，用药温清更有依据。 辨寒热本质为辨阴阳 寒热辨证的本质是在辨阴阳，因为“寒热者，阴阳之化也。”治病求本，本于阴阳，治疗要“谨察阴阳而调之”，而阴阳不可见，水火寒热乃阴阳之征兆也。由此可见寒热辨证的重要性，辨寒热就是在辨阴阳。 阴阳是对一气运行状态的描述，按照黄元御的一气周流理论，左路升发为阳，右路潜降为阴，人体的阴位于下，在脾主升清的作用下自左（肝木生心火）化为清阳而上升；阳位于上，在胃土和降的作用下自右（肺金生肾水）化为浊阴而下降。上下水火为阴阳两极的寒热外现。在其当升而未全升、当降而未全降之时，分别由木、金所主，这个阶段就是前文提到的寒热未全显化状态。对应于脉象，阴阳外现之水火外露，即为脉之浮数与沉迟，两者差异非常明显。而寒热未全显化，即一气的初升与初降尚未形成明显的脉象迟数，但寒热已蕴其中，这才是寒热辨证在脉象诊断上应重点关注和讨论的内容。 一气周流与营卫气化 欲深入理解“未全显化”但“寒热已蕴其中”，必须理解一气周流与营卫气化的关系。一气周流是人体气机在各种内外因素影响下高度整合为一体的气机外现，是在“一”的层面。营卫气化是在“二”层面的交互作用，营卫由一元之气分化而成，正如《内经》所言：“五脏六腑皆以受气，以清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”只有“二”层面的交互作用才形成了“一”的外象。因此，虽然寒热未全显化，但营卫气化所致的寒热倾向必然已形成。 黄元御说“卫气为阳，然气降而化水，是自阳而阴之也……营血为阴，然血升而化火，是自阴而阳之也。”营主内属阴，但具荣升之性，故体阴用阳；卫主外属阳，但含肃降之势，故体阳用阴。营卫对立统一的关系，实乃源自地气、天气之升降。《素问·阴阳应象大论》曰“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”人体气机的变化受天地大象的影响，营卫是天地交相感应的产物。营以升出为常，卫以降入为顺。营行脉中为卫之根，卫行脉外为营之华。两者交感气化“若阴阳之气，则循环迭至，聚散相荡，升降相求，相揉，盖相聚相制，欲一之而不能。”脉之动态变化正是营卫鼓荡出入所致。当一气内部营血荣升占主导地位时，脉气呈现木火之象；而以卫气敛降为主时，则为金水之象。脉之大象如春弦、夏洪、秋毛、冬石等，都是营卫交争的一气外现。分析脉象除要把握脉之大象外，更要注意两种势力的判别，这是寒热判别的关键。 营卫气化的脉象特征 关于营卫气化形成内在寒热倾向的推断，是有客观指证、客观规律可循的，笔者认为以下五点可以帮助理解和把握。 第一，营血的作用呈现出一种“上升、发散、出使、卫外”的阳性势力，此为热证之源；而卫气之作用则现“下降、敛聚、守定、藏精”的阴性势力，此为寒证之因。 第二，营卫作用于脉象有“阳化气阴成形”的特点。营血之荣升化气，是由里向外散，故于按沉位有脉气之涌动外散感，典型者有洪滑象；而卫气肃降属阴成形，是由外向里敛，故在浮中位有脉体之拘挛敛缩感，典型者有紧涩象。 第三，营卫各自的发展变化有规律可循，可参《难经·四难》有关论述。营血作用由弱到强与“一阴一阳”至“一阴三阳”的转变相似，即沉滑、沉滑而长、浮滑而长时一沉，体现了由里到外、由短到长、由小到大的阳性规律。而卫气作用由弱到强相应为“一阳一阴”至“一阳三阴”，即浮而涩、长而沉涩、沉涩而短时一浮，体现了由外到里、由长到短、由大到小的阴性规律。 第四，两种作用之间互相影响、互根互用，但有主次之分，此点临床尤须注意。如有因营升太过而致卫敛者，有因卫敛太过而致营郁者，脉象会相应地在外涌势力与形体拘紧上有所侧重，临床如能结合其他三诊，则更易辨别。 第五，两种作用相合，组成了人体的脉象，脉气之升发与降敛又相应，反映了营和卫的主导作用。 总之，营卫协调是人体内环境稳定的基本条件，也是内外合一的基本因素。因此，营卫失调或紊乱为常见致病形式。故以营卫气化及一气周流理论为指导研究脉诊是基于传统的认识和发展，它为脉诊增加了新的内涵，在整体把握脉气的动态发展上有明显优势。充分理解了营卫气化形成寒热的机理，则脉诊时对寒热的判断就会更加清晰。当然，具体用药还要参脉之虚实等因素来综合考虑。(端建刚) |
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