 J大爷，82岁，家属代诉，疝气发作？腹痛嗷嗷叫月余，可见其左下腹部明显鼓起包块，药包外敷效不佳，近期疼痛加剧，整个下腹部疼痛拒按，不配合敷药。因有“严重的老年痴呆”，不配合拍照检查，加之高龄，基础疾病多，手术风险大，家属寻中医药止痛治疗。J爷胃口尚好，人烦躁，视频见其身材中等，面色黯黑，唇暗，舌红苔黄腻，坐卧不安，时有呻吟，面容痛苦，无发烧，成人尿裤长期使用，小便具体不详，大便每日尚有，质地不硬，便色不黑。   黄煌 解说   大黄牡丹汤or桃核承气汤？ 大黄牡丹汤，出自《金匮要略》，原文赏析：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。参考剂量：熟大黄 18克, 牡丹皮 10克, 桃仁 10克, 冬瓜子 30克, 玄明粉 10克。 桃核承气汤，出自《伤寒论》，原文赏析：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。参考剂量：桃仁 15克, 熟大黄 10克, 桂枝 12克, 玄明粉 10克, 炙甘草 6克。 大黄牡丹汤人：右下腹疼痛拒按，腹肌紧，局部膨满肿胀压痛、反跳痛，小便短赤不畅或正常，大便干结或溏泄，苔多薄腻或微黄，脉滑数或迟紧，或伴有口渴、发热、恶寒。 桃核承气汤人：面色黯红有光泽，或麦粒肿、痤疮、毛囊炎等，或眼睛充血或翼状胬肉，唇黯红，舌质黯红或紫；下腹部充实，两少腹压痛，特别是左少腹部可有较明显压痛，或触及包块，大多便秘，或有痔疮；狂躁不安，或神志不清，记忆力下降，注意力不集中，失眠，头痛等；月经不调，甚至闭经，经前烦躁，痛经，下血紫黑等。  笔者按 临床上，疝气需与肠痈相鉴别，腹部触诊至关重要，腹部彩超检查可以明确鉴别诊断，治疗上亦有轻重缓急之分，选方用药上亦有不同的抓手。笔者曾在大黄牡丹汤与桃核承气汤之间纠结。大黄牡丹汤为治湿热瘀滞肠痈初起之常用方，临床常用于治疗急性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎等湿热瘀结证。桃核承气汤是古代蓄血病的专方，经典的泻下逐瘀方，适用于以少腹急结、其人如狂为特征的疾病。但J爷的“狂”是腹痛发作的狂？亦或是“老年痴呆”的狂？大黄牡丹皮汤与桃仁承气汤都有大黄、芒硝、桃仁，都能活血通便，治疗盆腔瘀血性疾病，但是大黄牡丹皮汤用瓜子、丹皮，化瘀排脓的作用更强，而桃核承气汤用桂枝、甘草，动悸上冲等症状更明显。如果烦躁不安、坐卧不宁，可以用桃核承气汤。都有下腹部压痛，一偏左一偏右。刘渡舟老认为大黄牡丹皮汤辨证当抓两点：一是腹痛泄泻，泄后其痛不减，大便不尽。此邪阻肠络，气机郁滞之象，与《伤寒论》所说的：“腹满不减，减不足言，当下之”，如出一辙；二是舌质暗红，脉弦小涩，表明肠有毒热，挟有瘀滞之物。正如《医宗必读》所说：“一曰疏利，痰凝、气滞、食积、水停，皆令人泄，随证祛逐，勿使稽留，经曰：'实者泻之’。”J大爷未至诊室，未有亲自腹部触诊机会，考虑患者病情及确保临床疗效，方证结合药证，再结合有限的临床资料，多因素合参，笔者最终处方大黄牡丹汤合桂枝茯苓丸以试其效。实践证实，疗效尚可，药后腹痛明显减轻，后续进一步随证治疗中。学习探索是辛苦的，实践见效是喜悦的，感谢家属的信任与反馈，从每一例平凡而又不平凡的病案中收获更深的体悟是宝贵的，医患互赢才是接诊每一位患者后最好的结果。感恩患者，感恩经方，让我们可以保持实践与思考。 |
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