文化的变迁，两起波音737- MAX8事故的启示

⚪ 翻译：庞英群 

⚪ 原文：米卡.安德斯勒博士 等

导读

“一个好的工程师既要把事情做正确，也要做正确的事。”

——不幸的是，在737 MAX的案例中，波音未能满足这两个标准。

坠落的波音737 MAX

2019年3月9日的晚上，保罗·恩乔罗格熬夜盯着一班从多伦多（加拿大城市）飞往亚的斯亚贝巴（埃塞俄比亚首都）的航班。这是他全家赴肯尼亚探亲之旅的第一站，也将是他们一生中最难忘的旅行。在家人安全抵达转机地–亚的斯亚贝巴之后，恩乔罗格先生才上床睡觉，准备第二天继续关注后续航班。

在保罗熟睡的时候，他的妻子卡罗琳，他们的三个孩子，6岁的瑞安、4岁的凯莉和9个月大的卢比，以及他的岳母-安，登上了埃塞俄比亚航空公司的302航班，从亚的斯亚贝巴飞往肯尼亚的内罗毕，继续他们的旅程。

那天是个天气晴朗的日子，起飞后几分钟，不可思议的事情发生了: 这架全新的波音737MAX飞机，载有157名乘客和机组人员，开始向地面俯冲，飞行员奋力拉起机头试图控制飞机。

这样的争夺战并没有持续多久。在飞机起飞仅6分钟后，埃航302航班坠毁了，没有一个人幸存下来，只留下了飞机撞击地面后陨石坑一样的事故现场,在距离机场几英里的荒野上留下了无尽的悲伤。

“我经常做噩梦，梦见孩子们无助地坐在那里，看着妈妈眼中的恐惧，抱着她哭泣，而我却无能为力。”事故发生一年多之后，在美国众议院交通和基础设施委员会作证时，恩乔罗格先生对孩子们临终时的情景依然无法释怀，“我想念他们的笑声，他们的嬉闹，他们和我的亲昵。”

恩乔罗格先生很快知道了，成为受害人的家人搭乘的飞机已经是第二架发生机毁人亡事故的B737MAX飞机了！飞机上所有的人都遇难了！反观过去20年间航空安全取得的重大进步，以及737MAX作为一架新认证的飞机，呈现在人们面前的是一个不同寻常的事实。

2018年10月28日，在印尼狮航610航班首次坠毁之前，B737MAX已经成为波音公司 - 这家制造业巨头历史上最畅销的喷气飞机，一款更省油的现代飞机。2019年3月10日，埃航302航班的坠毁，距美国联邦航空管理局(FAA)认证新型737衍生飞机安全飞行仅两年零两天。波音737MAX的史话从未预期与航空灾难有关，它被认为是一个关于美国智慧和技术成功的故事。残酷的现实告诉人们，这并不真实！Clearly， it was not real!

波音737MAX现在是世界各地多项调查和诉讼的对象，并也将永远与5个月内连续两次坠机死亡346人的悲剧联系在一起。作为故事的一部分，在爪哇海域，一名救援潜水员在狮航事故后打捞尸体时死亡。

在导致2018年10月狮航610航班和2019年3月埃航302航班坠毁的一系列错误中，波音公司和联邦航空管理局的技术设计缺陷、对飞行员反应的错误假设以及管理失效，扮演了工具性和因果性的作用，造成了本可预防的、悲惨的346条生命的死亡。在这两起事故中，无可争议，波音737 MAX飞机扮演了事件的主角。

飞机有缺陷的隐形元凶

是文化问题

波音公司和FAA都对不安全的飞机研发和最终认证负有责任。双方都必须从这些悲惨的事故中吸取惨痛的教训，以改进认证程序，FAA必须大幅扩大和改进对波音的监管。虽然FAA和波音提出的改变将是一个漫长过程的开始，改变根本的文化问题需要更长的时间，这些文化问题导致出现了一个'容许波音制造和FAA认证技术上有缺陷的飞机’的环境。

在该委员会2019年12月关于MAX的听证会上，人为因素专家、美国空军前首席科学家米卡·安德斯勒博士指出了FAA和波音公司文化变革的重要性:

今天在这里有相当多的讨论，包括之前在媒体上也有对关于波音和联邦航空局安全文化的担忧，这些是我们在良好的过程中看到有很多失败的温床，最终在良好的设计中结束。

美国联邦航空局局长和波音公司已经宣布了一些他们将采取的措施来试图解决这个问题，我们很高兴看到这一点，但改变文化真的很难，你不能只做一次就完事了，这是你每天都要做的事情。

行动比语言更重要，因此，真正跟进这些行动，非常认真地对待安全问题，将安全、生产和计划成本重新放在优先位置，这些变化需要管理层大量的的持续行动 …。

把事做正确&做正确的事

工程师的基本准则之一是，他们把公众的安全、健康和福祉放在首位。或者就像德克萨斯州立大学工程学教授卡尔·斯蒂芬说的，“一个好的工程师既要把事情做正确，也要做正确的事。”

不幸的是，在737 MAX的案例中，波音未能满足这两个标准。例如，它在设计MCAS时就没有把事情做“正确”。它通过允许MCAS依赖于单个AOA传感器未能构建基本的安全冗余。它允许MCAS重复激活，也没有恰当地解决错误的AOA数据问题以及由此产生的对MCAS的负面影响，因为波音公司的一名工程师错误地假设MCAS不会允许这种情况发生并会“关闭”该系统功能（尽管至少有一名波音工程师对这种能力提出了担忧），这在MAX的两次坠机中都没有出现。

此外，波音公司过去没有做“正确的事情”，因为它从飞行员的飞行机组操作手册(FCOM)中删除了关于MCAS的介绍。毫无疑问，波音公司不与FAA分享波音自己的测试数据是错误的，这些数据显示，一名试飞员在非指令性的MCAS激活时花了10多秒才做出反应，而这名试飞员认为这种情况是“灾难性的”。 波音公司之后也没有做“正确的事情”，当它意识到超过80%的737 MAX机队的迎角（AOA）不一致警告不能够发挥作用时，并没有向FAA、波音客户和MAX飞行员发出警报，而是在明确以上缺陷的情况下，继续制造和交付了大约200架安装这种部件，但是功能缺失的飞机。

在狮航坠机事件发生后的几周内，波音公司为其MCAS的开发和认证向美国联邦航空局进行了辩护，并写道，该系统的开发和波音公司的行动之间的不一致，“没有违反或不遵守程序”， 包括，

1.   从FCOM中删除对MCAS的介绍；

2.   确定“重复的非预期MCAS”激活并不比单一的非预期激活更严重；

3.   确定一个AOA传感器丢失后，另一个AOA传感器出现错误读数非常少见，并且没有对这种失效的场景进行分析评估；和，

4.   没有在MCAS设计变更后重新评估故障分析。

狮航坠机事件发生后，美国联邦航空局对MCAS的审查草案也没有发现波音公司“不遵守”联邦航空局规定。事实上，美国联邦航空局认为，多个技术设计失误或认证失误是合规的，这表明迫切需要进行立法和监管改革。波音公司能够证明其新型运输类商用飞机符合美国联邦航空局的认证标准，但在美国联邦航空局授予认证后的短短两年零两天内就发生了两起致命事故，这令人不安。美国联邦航空局的航空监管系统以戏剧性的方式失败。国际空间安全促进协会(IAASS)执行主任托马索·斯巴高强调了这一观点，他指出:“波音B-737 MAX事故代表了航空监管体系的重大失败....”。

事实上，生产一款被证明不安全的'合规’飞机，本应立即给波音和FAA敲响警钟，让他们意识到，目前认证MAX飞机的监管体系已经崩溃。不幸的是，波音公司和联邦航空局是否充分正确地从MAX机型的失败中吸取了教训，依然是一个严重的问题。