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一、概述 1. 颅颈交界处由枕骨、寰椎（Atlas，C1）和枢椎（Axis，C2）组成。寰枕关节和寰枢关节分别提供颈椎50%的屈曲和旋转。由于活动度大，此处也是成年人最常受伤的部位之一； 2. 寰椎骨折多见于垂直暴力损伤，最常发生于车祸伤后，横韧带损伤最多见于头颈部遭受屈曲暴力，可以是韧带中部断裂，也可以是韧带附着部分的撕脱骨折； 3. 结合病史及颈椎正侧位片、开口位片、CT、MRI检查可确诊； 4. 大部分寰椎骨折不需要手术，但所有患者都应及时发现和治疗寰椎骨折。寰椎的任何骨折都需要彻底检查寰枢间和寰枕间韧带结构。若有寰枢椎不稳，需手术治疗，如寰枢融合术，寰枕融合术等。 本期精读，由上海长征医院陈雄生主任、许政医生对「寰椎骨折和横韧带损伤」进行详细讲解。 点击下方小程序 查看「寰椎骨折和横韧带损伤」完整词条内容↓  二、流行病学 1. 寰椎骨折通常继发于外伤（80%由交通事故引起）。寰椎骨折占所有颈椎骨折的3%~13%，占所有脊柱损伤的1%~3%，占颅颈脊柱所有损伤的25%； 2. 寰椎骨折患者的平均年龄为64岁。年龄分布呈双峰状，20岁~30岁和80岁~84岁的人最多见。 推荐视频  三、解剖学 1. 骨（图1、图2）： 寰椎（C1）是由前弓、后弓及两侧的侧块构成的环形骨，无椎体、棘突等结构。有3个骨化中心。后弓发育不全畸形是一种相对常见的解剖变异，需与外伤鉴别。寰椎横突孔内有椎动脉通过。上行的椎动脉会在侧块周围弯曲并穿过椎动脉沟。椎动脉沟是后弓骨折的常见部位。  图1 寰椎与枢椎骨形态  图2 寰枕、寰枢关节及周围韧带 2. 韧带-椎管内的韧带包括： (1)横韧带：横韧带是寰枢关节的主要稳定结构，与寰椎前弓及两侧侧块前部共同形成一个环状结构，包绕齿突，防止齿突后移进入椎管。横韧带外侧附着于寰椎两侧侧块内侧面的小结节上，中央部加宽，该处遮盖一薄层关节软骨，其余部分几乎全部由胶原纤维组成。在韧带的中央部，胶原纤维相互交织形成网状结构，纤维间夹角为30°。 (2)翼状韧带：成对的翼状韧带将齿突与枕骨髁连接在一起，近端位于两侧枕骨髁的内侧，远端附着于齿突上半部分的外侧。该韧带相对强壮，有助于枕颈稳定。 (3)齿突尖韧带：位于两侧翼状韧带之间，连结齿突尖与枕骨大孔前缘的细小索状纤维束。该韧带位于正中，相对薄弱。 (4)覆膜：连接枢椎椎体后缘至枕骨大孔前部后壁，是后纵韧带的头侧延续。 3. 关节： (1)寰枕关节：由枕骨髁与寰椎上关节突构成，提供约50%的颈椎屈伸运动度。该关节为滑膜关节，有关节囊。 (2)寰枢关节：包括关节突关节和寰齿关节。关节突关节由两侧的寰椎侧块下关节面和枢椎侧块上关节面构成，为双凹滑膜关节。寰齿关节由齿突和寰椎前弓构成，后方由横韧带包裹。该关节也是滑膜关节，提供颈椎50%的旋转活动度。 四、病因学 寰椎骨折最常见的机制是高能量损伤，约80%由交通事故导致。在老年骨质疏松的患者中，低能量损伤也会导致寰椎骨折。 ▌损伤机制 1. 过伸损伤： 直接原因为额头撞击。此时常导致后弓损伤。多见于跌倒等低能量损伤，合并齿突骨折的可能性更高。与中立位相比，颈椎过伸位导致寰椎骨折的能量需求减少30%。 2. 侧方暴力：前弓骨折； 3. 侧方牵拉：粉碎性侧块骨折； 4. 轴向暴力： 寰椎承受来自头部的应力传导。常导致Jefferson骨折。 5. 屈曲损伤： 头颈部遭受屈曲暴力时，向前运动的横韧带受到枢椎齿突的切割，因而发生撕裂。 五、临床表现 ▌病例特征 常见于年轻人，最常见于交通事故伤或头顶触地的坠落伤。 ▌体格检查 注意所有颈部轴性痛或颈椎外伤的迹象。进行彻底的神经系统检查，包括颅神经、四肢运动感觉检查。对于神经体征阳性的患者，应进行球海绵体反射检查。 ▌影像学检查 1. X线检查： (1)检查目的：观察骨皮质情况，寰齿前间隙，观察寰椎侧块和枢椎侧块的相对位置。 (2)推荐摄片位：颈椎开口位、颈椎正侧位。 (3)异常发现： 开口位片： 寰椎骨皮质不连续提示寰椎骨折。Spence规则：两侧C1侧块外缘相对于C2向外移位之和，超出6.9mm，可以认为横韧带已经断裂，同时继发C1-C2不稳。 侧位片： 成人寰齿前间隙（Anterior Atlantodental Interval，AADI）大于3mm，提示寰椎骨折或横韧带有撕裂；若AADI为3mm~5mm，提示横韧带有撕裂但翼状韧带和尖韧带仍起作用；若AADI大于5mm，则认为横韧带、翼状韧带和尖韧带均有损伤。若AADI大于10mm，则认为横韧带完全断裂。 2. CT检查： (1)检查目的： 多个平面观察骨折情况；C1侧块横韧带附着点有无撕脱骨折；若伴有C1骨折，观察两侧侧块向外分离的宽度（三维重建CT）。 (2)异常发现：CT横断面可以观察到C1的骨折情况，冠状面可以观察C1侧块横韧带附着点有无撕脱骨折。 3. MRI检查： (1)检查目的：确定是否有横韧带及脊髓的损伤。 (2)异常发现：脊髓受压或信号改变，横韧带区域异常信号或不连续。 4. 椎动脉CTA： (1)检查目的：明确椎动脉的位置。 (2)异常发现：椎动脉损伤或解剖变异。 PS：上颈椎不稳的标准包括以下几点： 1. 两侧C1侧块外缘相对于C2向外移位之和，超出6.9mm； 2. C1/2单侧轴向旋转＞45°； 3. C1/2寰齿前间距（AADI）＞3mm； 4. 寰齿后间距＜13mm； 5. 横韧带损伤。 ▌疾病分型 1. 寰椎骨折Gehweiler分型（图3）：   图3 Gehweiler分型图示 2. 1996年，Dickman将横韧带损伤分为两型（图4），I型为韧带实体内损伤，II型损伤为横韧带在C1侧块附着点的撕脱骨折。   图4 Dickman分型图示。A：IA型；B：IB型；C：IIA型；D：IIB型 六、治疗方式 ▌支具/矫形器 1. 适应证： (1)无寰枢椎不稳，无横韧带体部损伤； (2)需手术治疗，但侧块粉碎骨折，无法置钉。 2. 治疗方式（根据骨折情况决定）： (1)牵引2周； (2)支具10周~12周。 3. 备注： (1)支具的耐受性差，可能不愈合； (2)保守治疗，待侧块骨愈合后行手术治疗。 ▌手术治疗 寰枢椎融合内固定术 1. 后路钢丝/钛缆固定（Gallie、Brooks和Jenkins）：目前很少使用。 2. 经关节螺钉内固定术： (1)适应证：急慢性寰枢椎不稳；不稳定Jefferson骨折（寰椎骨折Gehwiler分型TypeIII）。 (2)手术技术：经寰枢关节螺钉置入技术；空心螺钉技术；Gallie技术。 (3)备注： ●能有效维持复位，但技术难度较大，常需与Gallie技术联用以增加稳定性； ●无需C1后弓完整，但置钉前需要C1/2完全复位； ●C2峡部需要能把持住3.5mm直径的螺钉； ●有损伤两侧静脉丛导致出血的风险； ●横突孔破坏或椎动脉走行异常时，不能应用该固定。 3. 后路C1侧块螺钉联合C2螺钉的C1/2融合术： (1)适应证：齿突骨折后的C1/2不稳；横韧带断裂；不稳定Jefferson骨折；炎性疾病。 (2)手术技术： C1侧块螺钉置入技术； C2椎弓根螺钉置入技术； C2峡部螺钉置入技术； C2椎板螺钉置入技术； 植骨块的固定。 (3)备注： ●可用于脊柱后凸畸形，钉道钻孔困难或横突孔破坏而不能行Margel经关节螺钉固定的患者； ●在某些特定情况，骨折愈合后可去除C1/2椎弓根螺钉，恢复C1/2运动功能； ●C1/2多轴螺钉-棒系统使复位更加容易； ●损伤静脉丛导致的出血； ●螺钉相关性的C2神经根损伤或激惹； ●损伤C1侧块前的颈内动脉； ●手术技术难度大。 4. 经口咽前路寰椎骨折复位内固定术： (1)适应证： 寰椎前弓骨折伴寰枢椎不稳； Jefferson骨折伴横韧带损伤； 不能进行后入路的情况（如后方软组织感染等特殊情况）。 (2)手术技术： 经口咽入路显露技术； 前路C1钢板置入技术。 (3)备注： ●与后路相比，肌肉破坏少； ●可以直接对前弓骨折进行复位； ●可以保留寰枢椎的活动度； ●手术部位感染可能导致咽后壁长期不愈合； ●手术视野较为局限，手术操作困难。 寰枕融合内固定术 1. 适应证： (1)寰枢椎融合术后假关节形成； (2)枕颈或上颈椎不稳； (3)保守治疗后寰椎继发移位。 2. 手术技术： (1)枕骨固定术； (2)C1侧块螺钉置入技术； (3)C2椎弓根螺钉置入技术； (4)C2峡部螺钉置入技术； (5)C2椎板螺钉置入技术； (6)植骨块的固定。 3. 备注： (1)植骨融合最确切； (2)可提供刚性稳定，避免了术后使用halo支具； (3)术前须行CT扫描和重建来评价各钉道及C2横突孔的位置； (4)如果板的位置偏向一侧，可能由于骨质薄导致枕骨螺钉把持力差； (5)技术要求高，存在神经损伤风险。 后路C1侧块螺钉骨折复位内固定术 1. 适应证： 寰椎前弓和后弓同时骨折，伴横韧带损伤（Gehwiler分型IIIb型）。 2. 手术技术： (1)C1侧块螺钉置入技术； (2)C1骨折复位技术。 3. 备注： (1)C1侧块需相对完整，可以把持螺钉； (2)不可用于Dickman分型I型的横韧带损伤； (3)可以保留枕颈和寰枢椎的运动功能； (4)神经功能完好的患者，术后当晚即可在床上坐起，术后第一天可以站立和行走。 七、并发症 1. 寰枢椎不稳或脱位：成人AADI＞5mm或两侧C1侧块外缘相对于C2向外移位之和，超出6.9mm，意味着寰枢椎不稳。I型横韧带损伤难以愈合，继发不稳甚至脱位。 2. 血管或神经损伤：寰椎骨折较少引起椎动脉及神经损伤，但内固定植入时应避免损伤椎动脉或脊髓。 3. 内固定失败：骨折不愈合，螺钉无法有效置入，以及骨折块碎裂严重无法提供有效把持，都有可能导致螺钉、钛棒断裂等内固定失败结果。 4. 活动度丧失： (1)C1/2内固定术会使颈椎丧失50%的旋转活动度； (2)枕颈融合术（C0-C2）会使颈椎丧失50%的屈伸活动度。 5. 感染： (1)手术并发症； (2)后入路发生率更高。 6. 假关节形成； 7. 颈部疼痛：20%~80%接受制动治疗的患者有颈痛。 8. 骨折不愈合：20%的非手术治疗患者存在骨折不愈合。 八、预后 大多数C1骨折通过外固定进行保守治疗可愈合。但患者应遵医嘱定期随访，如果保守治疗失败，可能需要手术干预。吸烟可影响骨折愈合，应严格戒烟。I型寰椎横韧带损伤保守治疗很难愈合，常需手术治疗。 1. 自然病程（保守治疗）： (1)8%~20%的患者主诉颈部僵硬； (2)14%~80%的患者主诉颈部疼痛； (3)约34%的患者主诉活动受限； (4)需要身体对抗的运动员可能无法重返赛场。 2. 预后的影响因素： (1)稳定性取决于损伤程度和横韧带的愈合潜力； (2)长期随访结果显示，骨折移位＞7mm的患者预后更差。 |
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