引言 | 研究问题 | 大核心梗死（CT/CTP）占大血管闭塞卒中的1/5，但在取栓相关临床试验中代表性不足。该类患者往往药物治疗预后很差。 |
研究目的 | 评价24小时内的大核心梗死患者，血管内治疗是否能够获益
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背景 | 已知信息 | 1.大核心梗死（CT/CTP）占大血管闭塞卒中的1/5，但在取栓相关临床试验中代表性不足。 2.该类患者往往药物治疗预后很差 3.在日本进行的一项试验、事后分析和一项前瞻性队列研究的结果表明，血管内取栓可以改善严重中风患者的功能预后 4.非对比CT上的缺血性改变表现为低密度区域，并使用ASPECTS的半定量测量进行评估灌注成像可识别血流严重减少的定量脑容量，被认为是不可逆损伤，而扩散加权磁共振成像(MRI)可检测受细胞毒性水肿影响的脑组织容量 |
未知信息 | 24小时内的大核心梗死患者，血管内治疗是否能够获益 |
方法 | 研究方法 | 临床研究
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研究设计 | SELECT2(优化急性缺血性卒中患者血管内治疗选择的随机对照试验)是一项国际、随机、开放标签的3期临床试验，采用自适应丰富设计（adaptive enrichment design）和盲法终点评估 |
数据来源 | 1.该试验在美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和新西兰的31个地点进行
2.符合条件的患者年龄为18 ~ 85岁，因颈内动脉(颈动脉或颅内)或大脑中动脉M1段(主干)闭塞或两者兼有而发生急性缺血性卒中
所有患者均接受了标准化的CT平扫成像评估，并根据部位偏好选择CT灌注成像或扩散加权MRI
3.符合条件的患者必须在非对比CT上有较大的缺血性核心(定义为ASPECT值为3至5;在0到10的范围内，数值越低表示梗死越大)或估计缺血核体积50ml或更大的CT灌注成像(定义为通过安装在每个试验部位的RAPID自动化软件[缺血视图]确定的相对脑血流量为＜30%)。 |
结果 | 客观描述 | 1.90天，取栓组的改良Rankin评分中位数为4(四分位数范围3至6)，药物组为5(四分位数范围4至6)
2. Wilcoxon-Mann-Whitney优势概率为0.60(95%可信区间[CI]， 0.55 ~ 0.65)，有利于血管内取栓的广义优势比为1.51 (95% CI, 1.20 ~ 1.89;P＜0.001)。
3. 在预先设定的临界点分析中，将改良Rankin量表的缺失评分在取栓组归为6分，在药物组归为0分，Wilcoxon-Mann-Whitney优势概率为0.59 (95% CI, 0.53 ~ 0.64)，广义优势比为1.42 (95% CI, 1.13 ~ 1.78)。
4. 在取栓组中，20.0%的患者在90天观察到功能独立(改良Rankin评分为0到2分)
5. 药物组患者7.0%(相对危险度为2.97;95% CI, 1.60 ~ 5.51)
取栓组1例(0.6%)和药物组2例(1.1%)发生症状性颅内出血(相对风险，0.49;95% CI, 0.04 ~ 5.36)
6. 取栓组5例(2.8%)和药物组3例(1.7%)观察到实质血肿
7. 90天，取栓组68例(38.2%)患者死亡，药物组71例(40.8%)患者死亡(相对危险度，0.91;95% CI, 0.71 ~ 1.18)。 |
图表 | 
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讨论 | 结果 | 1.纳入研究的患者中，有85%的患者的ASPECTS值小于或等于5,
87%的患者缺血核容量大于或等于50毫升;
2. 78%的患者在CT平扫(ASPECTS值≤5)和缺血核体积(≥50ml)均表现为大卒中。
3. 根据影像学标准定义的预先指定的患者亚组的结果与初步分析的结果相似 |
以往结果比较 | 1. 日本的一项试验14显示，对于ASPECTS值为3至5的患者(主要通过MRI评估)，在发病后6小时内或在发病后6至24小时内(初始液体衰减反转恢复成像未显示信号变化)进行取栓的疗效。
2. 本试验设计的患者是基于CT灌注或弥散加权MRI的ASPECTS值较低(＜6)或缺血核体积较大(缺血核体积≥50 ml)，并由之前的2期前瞻性队列研究(SELECT)的结果告知。
3. 在中国进行的一项针对严重中风的血管内治疗试验，纳入了ASPECTS值为3至5或缺血核容量范围更有限为70至100 ml的患者，其结果与我们的试验大体相似。 |
亮点 | 1.两个试验组中出现症状性颅内出血的患者比例较低是出乎意料的。
2. 在取栓组中，3%的患者有动脉通路并发症，4%有血管穿孔，6%有夹层 |
局限性 | 1.其过早终止，这可能导致治疗效果被高估。
2. 样本量小于预期，不足以进行亚组分析。
3.与所有的取栓试验一样，治疗是开放的。
4.一些基于低ASPECTS值入组的患者缺血核容量低于预期入组。
5. 试验中只有大约20%的患者在随机分组前接受了静脉溶栓药物治疗，部分原因是纳入了发病后超过4.5小时的患者，也可能是因为医生对广泛缺血性改变患者使用溶栓药物的担忧 |
建议 | 血管内取栓比单独的药物有更好的结果。
进一步的研究可能会确定减少水肿和梗死进展的治疗方法 |
总结 | 总结 | 在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰因近端大血管闭塞和大缺血性核心而发生急性缺血性卒中的患者中，在标准药物治疗的基础上进行血管内取栓比单纯药物治疗的功能效果更好。取栓术与手术血管并发症相关。 |
