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鼻炎----上实下虚，少阴肾失封藏案 患者，男，2019年4月7日晚就诊。 主诉:鼻炎。 连续5年都在春季发病一个多月，发病时不停打喷嚏，流鼻涕，流眼泪。 来诊时阵发性流清涕，流涕时鼻塞。 不流涕时如常人。 问：后脑勺、两侧太阳穴、巅顶部、前额处疼否？答：无。 有痰否？答：有痰。 嘴里感觉咸否？答：有点咸。 到此，问诊完毕，晚上时间不便，脉象没有切。 舌象如下：（因论坛技术原因，暂时上传不了，后期调试好后，再补） 遂处方： 制附子9g（先煎1小时）， 黑豆100g ，生龙牡各30g（打碎，同附子先煎），川牛膝9g，北五味子6g，木通6g，猪苓6g，泽泻6g，生丹皮6g，白茯苓6g，生山茱萸15g，熟地15g，砂仁6g（捣碎，后下），肉桂3g（后下） 2剂。次晨询问，回比昨晚好很多，流涕大减。 2剂服完，再随访，已瘥。 后用八味肾气丸加牛膝，五味子，车前子，做丸剂收尾巩固。 按：本案首先要提一点，过敏性鼻炎、鼻窦炎、筛窦炎等等，这些病名本身，不是临证时关注的重点，也不是疾病的本源，其实没有参考意义，临证时不必拘泥，思维要放在疾病的根源上。 那么以本案为例，根源在哪？ 临床中一些鼻子的问题，可能会用桂枝汤、小青龙汤解决掉，那么为什么可以用不同的方剂来治疗所谓的同一种病？ 同病异治，关键不在于同病，而是在病的差异上，这才是治疗的根源。 比如，用桂枝汤治鼻炎，是因为桂枝汤调和了营卫，扭转了表虚，也就是说这个患者属于体表不密实，营卫不和，那么可以用桂枝汤解决。 至于所谓的过敏性鼻炎，只是在身体的一个大循环内出现的附加的小问题，大循环一旦调好了，小循环也只是跟着正常了而已。 再如，小青龙汤怎么治好了鼻炎？ 是它化开了肺内的寒饮，同时宣发肺气来治好了鼻炎。 本案是八味肾气丸的简单加减，为什么这么用？ 这是根据患者临床表现的舌象，症状，来确定是什么问题，然后根据问题确立治法，再根据确立治法来选择方药。 问诊开始问了头面的问题：太阳、少阳、阳明、厥阴，患者无问题，就是单纯的打喷嚏，流清鼻涕。 舌头的问题，舌红少苔，舌头两腰的位置略往内凹陷，这属于肾精不足。所以，看到后立即问他口咸不咸，是否有痰。 这种痰是肾水收压不住，往上泛的清白痰，而口咸对应的是肾水不能收藏。 所以这个病，对应他身体生理病理就是肾水不能收藏，下焦不封藏的问题。 那么对应的处方治疗重点就围绕着：往下收敛，封藏肾。 处方里不单有肾气丸，还加了黑豆、生龙骨、生牡蛎、牛膝、五味子、木通、砂仁。关于药物剂量的配比权重也是有原因的，首先龙骨、牡蛎： 1.可以收敛人体的水火之气，使之下趋，加强收敛封藏的作用。 2.制约附子的药性，附子大辛大热，通行十二经，如何使其安于下焦，就需要龙骨牡蛎、牛膝之类的牵引，不使它上窜。 黑豆大量作用有二： 1.封藏。举个例子，古代冬季喂马时，为了使其次年毛发亮泽，就在饲料中加入黑豆以加强封藏的作用。 2.制约。同龙牡共同制约附子的药性，而且可以封藏肾水（镇）。 这是加强版的肾气丸，即：加强其阴中求阳的作用，原方阴中求阳用的是山茱萸、熟地，但对于这个病人来说，还不够，因为熟地用多了会滋腻，而黑豆不仅补肾水，而且解肾毒，同时可以封藏。 五味子酸收，主往下收； 砂仁气味芳香，有着醒脾、增加运化的作用，便于熟地、山茱萸药性的运转，同时起到引火归源的作用，某些方面和肉桂同功； 木通，从字面理解，它有四通八达的作用，而传统药性上只认为木通是作用于下焦，清利湿热的，其实不然。一般组方用药强调君、臣、佐、使，这个“使”就起到沟通、传导、承上启下的作用，这里用木通就可以让整个方子通达、传导的通畅。 另外有一点，为什么下面的问题，表现为鼻子不通、流泪？ 内经有载：上实下虚，泣涕俱出。 如果不理解这句话，治疗仅局限于宣通上焦，宣肺气温化水饮之类的，虽能取效于一时，却无法除根。 这例要分享的是，治病不要局限于古今病名，时刻保持清醒客观的来诊病。 通过客观地搜集四诊资料，来发现问题，找到根源，再渐次确立治法、方药。 如果某一环节出了问题，那么治疗效果就会打问号，或效或不效。 如果这整个过程一气呵成，流畅贯通，那么患者也会好的比较快。 @西医的病种诊断，如鼻窦炎还是过敏性鼻炎，对中医证型的判断有较为明确的提示作用。 @黑豆，补肾藏精，熟食整豆（深加工最好，比如煮熟后醋泡）而且要适量才有这样的功效，黑豆中优质蛋白等营养元素是难以溶解到汤剂中的，黑豆煮水主要起“活血，利湿，祛风，解毒”的作用。 @《金匮要略》中主治“虚劳诸不足，风气百疾”的［薯蓣丸］，更是把黑豆“扶正固本”和“祛邪解毒”两个方面的功效都发挥到了极致。 在“祛邪解毒”方面，〈大豆黄卷〉除了黑豆本身具备的“活血，利水，祛风，解毒”的功效之外，又增加了解表的作用，更适合祛“风气百疾”。 @本草书很多，但是不一定就是真实的。大豆黄卷，临床上我也经常用，功效和黑豆完全不是一回事儿。 @ 现在临床上使用〈大豆黄卷〉一般是煎汤服用，但 ［薯蓣丸］ 中此药要磨粉全服。 我觉得〈大豆黄卷〉的新发嫩芽虽走脾、胃二经，但其黑豆残瓣如果末而食之还是能入肾经的。 @大豆黄卷的临床功效，可以用四个字概括：推陈出新。 @鼻渊，鼻轨等与现代医学的对应以及和中医病因病机的对应，是比较机械的，会限制自己临床思维的灵活性和全局观。 咱们临床处理问题，有很多时候，疾病这家伙他不会总按套路出牌。与疾交战，他也不会站着不动让你去揍。用固定的方法去套方处理问题，往往是有时有效，多数时候是效果不好的。 @只能起一个常见证型提示的作用，不能统统套用，还是要个体辩证。 后背痒----太阳不解案 时间：2019年5月5日 主诉：患者打球出汗后，经常骑车外行，近一月后背痒甚。 治疗：双手两边后溪穴下针，片刻后背发热，微汗出，痒退。 嘱咐：避风，和一些忌口。完毕。 按：本案和此人的习惯有关，打球出汗后，体表腠理疏松，因此易受风邪。 为何选择后溪？ 首先肺主皮毛，后背皮肤痒，也是皮毛的问题，属于广义的太阳表证。 如果没有附加的别的问题，用轻解法疏散邪气，之后再固表即可。 还要嘱咐患者注意习惯的改变，不要汗后受风等。 为何取后溪穴？ 后溪属手太阳小肠经，也是太阳经的问题。“后溪督脉内眦颈”，后溪通督脉，为八脉交会穴，可以通过调动督脉的阳气来解表邪。后溪穴即便不用针，用指按，力道如能透进去，一会儿后背就会有明显的发热感。 偏头痛----少阳头痛案 时间：2019年9月1日 主诉：患者，女，右侧偏头痛月余。 来诊时，右侧太阳穴贴着药贴，接诊时患者口中有异味，知其早晚口中必苦。 处方：右腿，阳陵泉，一针，正常进针（平补平泻/泻法）。同时，冲两袋白云山小柴胡颗粒，温服。 嘱咐：小柴胡颗粒内服3天，完毕。 当晚随访，痛已止。 按：右侧头痛，近太阳穴处一般为少阳的问题。 为何独取阳陵泉穴？ 首先，阳陵泉归属足少阳胆经，属五腧穴中的合穴，“荥俞治外经，合治内府”（灵枢·邪气脏腑病形）。 口苦者病名为何？何以得之？ 岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使。而《灵枢·四时气》篇中记载：邪在腑，取之合······。善呕，呕有苦，长太息，心中惮惮恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。 取三里以下胃气逆，则刺少阳血络以闭胆逆，却调其虚实以去其邪。 冲服小柴胡颗粒，是因为小柴胡汤是解决少阳问题的起手式。 @“荥输治外经，合治内府” @一，临床上取穴要在掌握具体病因病机的基础上，灵活变通，不必拘泥。 二，不以病名为依据套用某穴治疗某病。 三，补泻手法因人、因地、因时而异。 四，针灸术从本质上讲，属于四连拨千斤的搬运术，临床上不是所有人，所有情况都可以用，都适合用。 @老师此病案以“偏头痛（少阳头痛）”为名，患者主诉的主要症状也为“右侧偏头痛月余”，且“右侧太阳穴贴着药贴”。 |
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