精神病性症状（一）

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一、感知觉障碍

人们借助于眼、耳、鼻、舌、身(皮肤、粘膜)等感官及内感受器可感知外界事物和躯体内部器官的活动情况。感觉是感官对客观事物个别属性的反映，如形状颜色、大小、重量和气味等。知觉是客观事物的各种属性通过感官在人脑整合起来，并借助于以往的经验，形成的完整的印象。知觉包含有感觉的成分，即多种感觉组成知觉，知觉是以感觉为基础。感觉的材料越丰富，知觉也就越完整、越正确。感觉和知觉的区别在于，感觉是对事物个别属性的反映，知觉是对事物整体属性的反映。人们在感知过程中，外界客观事物在脑中出现的成像称为映象。以前感知过的事物在头脑中再现的形象称为表象。两者的区别是，映象是“当时的实象”，具有轮廓鲜明、完整、详细、生动等特点，其形象也持续恒定，不随意志变化面变化。而表象是“以往痕迹的重现”具有轮廓比较模糊、暗淡、粗糙等特点，其形象也游移不定，可随意志而唤起或消失。表象又不同于知觉，它是感知觉形象的再现，是对直观形象的概括，是由感性知觉到思维、由映象到概念的过渡环节。它来自于知觉，但与知觉又有本质的区别。

(一)感觉障碍：感觉障碍可能由感觉神经细胞和传导感觉的神经纤维束的结构损害引起，也可能由中枢神经系统的功能障碍引起，前者多见于神经疾病，后者多见于精神障碍。精神障碍患者的感觉障碍主要有以下几种:(1)感觉增强也称感觉过敏。是对外界一般强度的刺激感到非常强烈，甚至难以忍受。如感到阳光特别刺眼，一般的声音特别刺耳，轻微地触摸皮肤感到疼痛难忍等，这类症状多见于神经症、癔症、更年期综合征、脑外伤后神经症综合征、感染后的衰弱状态等。(2)感觉减退也称感觉抑制。与感觉增强相反，是对外界强烈的刺激不能感知或感觉轻微，如对强烈的疼痛、难闻的气味，都只有轻微的感觉。严重时，对外界刺激不产生任何感觉，即感觉消失。多见于抑郁状态、木僵状态、意识障碍和催眠状态。感觉消失见于癔症，称转换症状，如失明、失聪等。或在强烈情感影响下，注意力高度集中于突发事件，身体虽受到严重损伤，也可能暂时不感疼痛。需要注意的是，感觉减退及消失亦见于神经系统疾病，但与精神障碍有截然不同的特点。在精神障碍的病人中，这类症状多不存在神经系统器质性损害的定位体征，即使有也不符合神经系统的生理解剖定位，且与神经组织分布范围不同，这类感觉障碍常可通过暗示作用而改变。(3)感觉倒错。对外界刺激可产生与正常人不同性质或相反的异常感觉。例如，对凉的刺激反而产生热的感觉。用棉球轻触皮肤时，病人产生麻木感或疼痛感。多见于癔症。(4)内感性不适(体感异常)。是躯体内部产生各种不舒适和/或难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、溢出、流动及虫爬感等等。病人不能明确指出体内不适感的部位和性质，常用像……或好似……来描述不适体验，此点与内脏幻觉不同。这类症状是构成疑病观念的基础。多见于神经症、癔症、抑郁状态、更年期精神障碍，也见于精神分裂症和脑外伤所致精神障碍。如癔症的“歇斯底里球”“梅核气”。

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(二)知觉障碍：知觉障碍是精神科临床上最常见的，而且是许多精神障碍的主要症状。常见的知觉障碍包括错觉、幻觉和感知综合障碍。(1)错觉。指对客观事物产生了歪曲的知觉。也就是把实际存在事物歪曲地感知为与实际完全不相符的事物。它的产生条件有两个:一是有客观事物的存在;二是对其的错误感知。即把甲事物感知为乙事物。如将地上的一条绳索看成一条蛇。正常人也可以存在错觉，在精神紧张、恐惧、照明不良和期待的心情等条件下都可产生错觉。所以，错觉的精神病理意义不是很大。有的学者按照其发生的原因可将错觉分为下列几种:①感受性错觉:指外界刺激的强度较弱、周围感受器有病变以及大脑感受区功能变化等情况下产生的错觉。如在黑暗的傍晚，把树影看成一个人;说话的声音较低时，容易出现错听;耳聋的人常出现错听;视力差的人常出现错视:在疲劳状态下，入睡前和醒转后，大脑功能未完全恢复清醒时也易出现错觉。②情绪性错觉:处于高度紧张、焦虑恐惧或期待的情绪状态时出现的错觉。成语“杯弓蛇影”“草木皆兵”就属于此类错觉。③心因性错觉:也称想象性错觉或幻想性错觉。指病人把实际存在事物，在主观想象和暗示的作用下，错误地感知为与原事物完全不同的一种形象。如“白云苍狗”，把白云通过想象，看成一条白狗，有头有脚，有卷毛;把墙上的污垢，通过想象，添枝加叶，看成是一幅美丽的图画。此类错觉与一般错觉的主要区别在于:a.在出现错觉的当时就已经意识到原事物是什么:b.内容与当时的幻想有密切关系;c.可见于健康人，也可见于轻度意识障碍、癔症。④病理性错觉:由于大脑功能失调所致，见于精神障碍中，易出于意识障碍时，如谵妄的病人把一条黑线看成蜈蚣在爬。错觉也可见于精神分裂症等功能性精神障碍。临床上可根据感觉器的不同分为错视、错听、错嗅、错味、错触和内感受性错觉等，但以错视最为多见。(2)幻觉。指没有相应的现实刺激作用于感觉器官，而产生的感知觉。是一种虚幻的知觉，也就是说在客观现实中并不存在的某种事物的情况下，病人却感知有它的存在。如没人说话，病人却能听到人说话的声音。幻觉是最常见的知觉障碍，是以往知觉映象痕迹的不自主的重现，有时是简单的，有时是经过拼凑融合后的重现，它是大脑感受区皮质的一种兴奋现象。现研究，用电刺激这些皮质区域，立刻可引起幻觉是有力的证据。另外，先天的盲人或聋子，在患精神病时并不出现幻视或幻听。因他们从未有过视觉或听觉，所以脑中从未产生过感知映象，就不能产生表象而形成幻觉。在临床上，按照幻觉主要涉及的感觉器官不同，可分为听幻觉(幻听)、视幻觉(幻视)、嗅幻觉(幻嗅)、味幻觉(幻味)、触幻觉(幻触)和内感受器幻觉。①听幻觉:临床上最常见。是指没有声音刺激时出现声音的知觉体验。幻听的内容是多种多样的，能听到各种不同种类和不同性质的声音，如讲话声、呼喊声、歌唱声和无线电广播声音等等。最常见、也最有临床意义的是言语性幻听，可清晰、也可模糊、可辨别出男或女，熟悉或陌生以及所在地点，一个人或多个人等等。内容可有夸奖、斥责、讽刺、嘲笑、威胁、辱骂或命令等等，因而常引起病人极端苦恼、愤怒和不安，甚至产生兴奋、激动或自伤伤人行为。依据言语性幻听的内容可将此分为评论性幻听、争论性幻听和命令性幻听。评论性幻听(议论性幻听)是指所听到别人评论他的行为，多为不愉快的幻听内容，象实况广播那样在报道或评论病人的行为。争论性幻听是指幻听的内容是争论性的，打仗、争辩，病人是几个声音争议的对象。命令性幻听是指幻听的内容是命令病人做什么事，自己往往无法违抗，故可产生危害行为。以上三种言语性幻听均常见于精神分裂症，若排除器质性因素，对诊断精神分裂症具有很重要的意义。②视幻觉:也较常见，是指没有视觉刺激时出现的视觉形象体验。幻视的内容有时为简单的光、单个的颜色、单个的物体，有时为复杂的情景性场面。其形象可能模糊不清，可能鲜明生动，与看到实物一样清楚。有时幻觉形象固定不动(称稳定性幻觉)，有时是活动多变的场面，象舞台和电影形象那样活动而多变(称舞台性幻视):有时幻象比实物大(称视物显大性幻视)，有时幻象比实物小(称视物显小性幻视或称小人国幻视)。较常见的是客观现实中可有的形象，但有时，尤其在谵妄的状态下，可见到一些凶恶恐怖的鬼怪、猛兽等。病人对幻觉的态度也不同，有的病人好象一个旁观者，有的则是参与者。因而他们所表现的情感反应和行为举动也有所不同。幻视多见于意识障碍时，在白天意识清晰状态下出现幻视多见于精神分裂症。幻视常其他感官的幻觉一起出现，但幻视持续时间多较短，对病人的影响较幻听小。③嗅幻觉:指没有嗅觉刺激时，闻到一些难闻的令人不愉快的气味。如闻到腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、硫磺味、血腥气味和浓烈刺鼻的药物气味等，往往引起病人不愉快的情绪体验。常在幻嗅基础上继发被害妄想,也可以是幻嗅继发于被害妄想。常见于颞叶癫痫(常为先兆症状)、颞叶器质性损害(常为首发症状)和精神分裂症。④味幻觉:指没有相应味觉刺激时尝到食物内有某种异常的特殊味道，因而拒食。常继发被害妄想，一般与其他幻觉形式合并存在，主要见于精神分裂症。⑤触幻觉:也称皮肤粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。如虫爬感、蚁走感、通电感、刀刺感、风吹感、发热感、液体流动感(称潮湿性幻觉)等等。有时感到口腔有毛发黏着，阴道内有异物及性交的感觉。可见于精神分裂症或脑器质性精神障碍。在可卡因中毒的病例中，幻触与被害妄想共存，称“可卡因狂”。⑥内脏幻觉:指病人体验到躯体内某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。可产生于某一固定的器官或躯体内部，病人能清楚地描述自己某一脏器在扭转、断裂、穿孔，或有昆虫在胃内游走。这类幻觉常与疑病妄想、虚无妄想结合在一起。多见于精神分裂症、抑郁症以及更年期精神障碍。⑦前庭幻觉:指病人体验到身体不能保持平衡。如睡在床上时觉得会滚下来，故紧紧抓住床沿以免掉在地上。站着时觉得站立不稳，会摔倒，因而扶着椅子、或抱着旁人不放。有时病人倾斜着身躯，张开双手走路，以维持身体的平衡。这类症状见于精神分裂症和脑干器质性病变。⑧运动幻觉:指病人处于静止状态时感到身体在运动。如病人未说话，但感到咽喉、舌唇在运动，好象在说话一样，称言语运动性幻觉。人没有运动，但感到四肢、躯干或身体其他部位在运动，称为精神运动性幻觉，见于精神分裂症。按幻觉结构的完整程度和性质，可将幻觉分为以下类型:①原始性幻觉:也称要素性幻觉或未分化性幻觉或不成形的幻觉。这类幻觉性质上属于感觉成分，缺乏具体的形态和明确的结构，如看见一道闪光、火花、红色等，称为光幻视；听见不明确的声音如嗡嗡声等，称为声幻听。原始性幻觉多发生于脑器质性损害时，并且有定位价值，如光幻视可能为枕叶初级感觉皮质区域病变，声幻听多为颞叶初级听觉区的病变。与原始性幻觉相反，有固定的形态、完整的结构，性质上属于知觉性成分的称为复杂性幻觉或成形幻觉，精神科临床中见到的幻觉绝大多数属于此种类型。②真性幻觉:也称完全性幻觉或知觉性幻觉。病人体验到的幻觉形象如同外界客观事物形象一样，比较鲜明、生动、完整，存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的，不随病人的意志为转移。并通常可清楚地叙述是听到的或看到的，常坚信不疑，并对幻觉做出相应的情感与行动反应。见于各种精神病性障碍。③不完全性幻觉:也称类幻觉。这类幻觉不完全具备幻觉的特征，在构成成分上介于知觉和思维之间，有感知的成分，但更倾向于表象的成分。临床上包括下列几种特殊形式。a.假性幻觉也称伪幻觉或表象幻觉或概念性幻觉。是与真性幻觉相对应的概念，对其范围看法尚不一致。这类幻觉首先由康金斯基通过他自己患病的体验而描述的，所以也称康金斯基综合征。它的特征为:第一，幻觉形象不鲜明、不生动、不完整，有时残缺不全，如看到单个的肢体或半截头像;第二，幻觉形象存在于脑内、体内的主观空间，而不是投射于外部客观空间，如听到肚子里有说话声音:脑子里有某种物体现象。第三，不是通过感觉器官而获得，如自眼能看到眼前有十字架在晃动:眼注视前方时看见身后站着一个人;可以听到数百里以外的亲人在说话等,这些幻觉形象存在于正常人的感觉阈值以外,故称为阙外幻觉。临床上多为假性幻听和假性幻视。这类症状多在意识清晰状态下出现，是精神自动症综合征的主要症状之一，多见于精神分裂症。b.精神性幻觉，病人感到脑内有一种无声的语言，没有语言的形式，听不到声音，具有语言的表达功能，病人知道表达的意思，但其出现和消失不能由病人控制。此症状较少见。c.思维化声病人在思维的时候，能听到脑内有声音把思维的内容说出来了，声音的内容与思维内容完全一致，并感到这声音是自己的。如看书时，就能听到脑内有声音把看过的句子念出来;自称其思维是“有声思维”。若声音的出现与思维同步出现称为思维鸣响，若声音紧跟思维之后出现则称为思维回响。d.读心症，病人在思维时，听到脑内有一种别人的声音，说出来的内容正好是病人的思想。因而病人认为自己的思想内容事先被别人知道了，从而继发出现内心被揭露感。真性幻听、假性幻听、精神性幻觉、思维化声、读心症均属于言语性幻听,为不同时代、不同国家的学者所报道，临床上有时混淆不清，但搞清它们之间的异同点后就不难鉴别了。真性幻听是外界异己的声音说出了异已的思想;假性幻听是脑内异已的声音说出了异已的思想:精神性幻觉是脑内无声的语言在表达自己的思想，但失去调控能力;思维化声是在脑内,自己的声音说出了自己的思想:读心症是脑内异已的声音说出了自己的思想。e.思维显形:也称思维显影。病人在思维的同时，能立即看到思维的内容，这是出现于视觉系统的不完全幻觉，相当于出现在听觉系统的思维化声。f.强迫性幻觉，指病人反复出现某种内容完全一致的幻觉体验，无法摆脱，因而感到苦恼不安。此症状较少见，常常由强迫观念发展而来，多以强迫表象形式出现。以上不完全性幻觉主要见于精神分裂症，强迫性幻觉多见强迫症。按照幻觉出现的附加条件，又可将幻觉分为下列几种类型。①功能性幻觉:也称机能性幻觉。是指现实刺激引起某种知觉体验的同时，出现同一感官的幻觉体验。其临床特点是幻觉(通常是幻听)和现实刺激同时出现，共同存在而又共同消失，二者并不融合在一起(此点与错觉不同)。如病人听见汽车轮子滚动声音的同时，又听见里边有人骂他的声音，汽车轮子滚动声没了，骂他的声音也消失了。引起功能性幻听的现实刺激声音一般多是单调的。如钟声、流水声、刮风声、雨声等。此类症状主要见于精神分裂症。②反射性幻觉:也称协同性幻觉。当某一感官受到现实刺激时，另一感官即产生幻觉。如病人听到关门声时，便看见眼前站着一个人(幻视)实际这个人是不存在的:如病人听到别人打喷嚏声时，感到自己头部疼痛:或某病人说:“打在猪身上，疼在我身上”。有的学者称之为牵连性感知觉。认为该症状既有牵连观念(属思维内容障碍)，又有幻觉的内容。这是共感的一种病理表现。共感是指兴奋由一个感官扩散到另一感官，故也称之为联觉现象。此症状见于精神分裂症、癔症和癫痫的先兆期。

③心因性幻觉，指在强烈的情感体验中，随着生动的想象、回忆或期待中出现的幻觉。如亲人离丧后，病人有时能听到亲人的说话声或看见亲人又回来了。在暗示、自我暗示和相互感应的基础上，在一群人中出现类似的幻觉，称为集体性幻觉，属于心因性幻觉的一种。此类幻觉也见于有宗教狂热的正常人和心因性精神障碍者。④入睡前幻觉:也称催眠相幻觉。是指在觉醒到睡眠之间这一过渡阶段中出现的幻觉体验。包括入睡前、睡眠醒转后以及白天坐着打盹这些似睡非睡状态时，听到叫自己名字或看到人影等。病人清醒后对幻觉内容能完全回忆。可见于正常人、发作性睡病以及精神分裂症。⑤阴性幻觉:也称负性幻觉。是指病人对实际存在的客观事物感知不到。表现为视而不见，充耳不闻。虽然病人说看不到某种前面的物体,但他不会碰撞到该物体;虽说听不见声音,但对突然的声音刺激会作出反应。阴性幻觉也可发生在触觉等其他感觉方面。此症状多见于癔症和催眠状态，与暗示和自我暗示有关，也可见于精神分裂症。在临床上还可以见到以下几种幻觉:①幻肢:属于一种典型的体象障碍。是指截肢或残废的病人感到自己有该肢体的存在，否认自己有任何残缺，或无肢体残缺的病人发现自己存在第三只手、第三条腿见于丧失肢体等部分躯体的正常人、癔症、心因性精神障碍和精神分裂症。②躯体幻觉(存在感幻觉):病人感到自己身旁有一个看不见的异已个体(往往认为是“隐形人”)却无法将其推开，多见于精神分裂症和器质性精神障碍。③分离性幻觉:是指各种幻觉同时出现，病人不仅能与幻觉对象进行对话还能看到、触到或从其他方法感知,对方通常是与病人有过深厚感情的人们。多见于癔症或心因性精神障碍，往往与附体体验伴随出现。④自体幻觉:也称自窥症或镜像幻影或自身体象幻觉。指病人在自己的身体以外的客观空间中看到了自己的形象。如看到自己在谈话或在干什么……似在镜子里看到自己的影子一样，有时是看到自己的全部，有时是部分。常是清晰无色的，突然出现，持续时间短(数秒钟)。见于颞叶癫痫、意识障碍、脑器质性损害、抑郁症、精神分裂症和催眠状态，也可见于正常人疲劳状态时。⑤妄想性虫兽寄生感:指病人感到有虫兽寄生于身，能清楚描述虫兽在体表或体内的活动情况。这是一种特殊的体感幻觉，具有妄想特征，见于疑病症、精神分裂症和丘脑病变。

(三)感知综合障碍感知综合障碍:是指病人对某种客观事物的本质能正确感知，而对其个别属性产生了歪曲的知觉。它歪曲的是事物的部分而不是整体，而错觉歪曲的是事物的整体和本质。按照知觉反映事物特性，可将感知综合障碍为分下列几种形式。(1)空间感知综合障碍。病人感到周围的人或物体在大小、形状、方位、距离等方面发生了变化。若看到物体的形象比实际增大的现象称之为视物显大症;若看到外界事物的形象比实际缩小称之为视物显小症;若看到外界事物扭曲变形，称之为视物变形症;若感到外界事物与病人之间的距离发生了变化，称之为视物错位症。此类症状见于癫痫和精神分裂症。(2)时间感知综合障碍。病人对时间的快慢出现不正确的知觉体验。如感到岁月不再行进，时间已经“凝固”，或感到时间“飞驰而过”，或以“一张一弛，阵发松散”的形式流逝等，多见于癫痫和精神分裂症。(3)运动感知综合障碍。病人对外界物体的运动与静止状态出现了歪曲的知觉体验。即动则静，静则动，与运动性幻觉的区别是此症状指的是周围事物，而运动性幻觉指的是本体觉。如病人感到周围运动的物体静止不动了，或静止的物体在快速的运动，见于癫痫和精神分裂症。(4)非真实感。也称现实解体。指病人对周围环境的感知清晰度降低，感到周围的事物变得模糊不清，毫无生气，缺乏鲜明生动感，像隔一层帷幔。因而认为外界变得不真实了，一切都是假的，见于抑郁症、神经症和精神分裂症。(5)体形感知综合障碍。病人感到自己躯体某部的大小、形状、体积、重量和颜色等方面发生了变化。如觉得自己的头变大了;手变粗了;脸变丑了，为此反复照镜子，称为窥镜症。此类症状多见于精神分裂症，尤其青少年期的病人，也见于脑器质性精神障碍。

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