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你在临床上遇到过这种病例吗？ 案例经过 内分泌科患者，男，67岁，既往有糖尿病、胆囊结石史，本次住院期间出现胆囊炎急性发作，并出现多尿、嗜睡、呼吸深快等表现，怀疑并发酮症酸中毒。急查尿常规、血糖及血气分析。首先回报了血糖和尿常规的结果：血糖23.5mmol/L，尿葡萄糖（+），尿酮体（-），血气结果未出……回传的检验报告引起了临床的怀疑——酮体检验结果似乎与患者症状不符合。事实真的如此吗？ 「酮体」包括哪些物质？ 临床上通常通过酮体的检测来监测糖尿病酮症酸中毒，酮体包括β-羟丁酸（约占78%）、乙酰乙酸（约占20%）和丙酮（约占2%）3种。糖尿病酮症酸中毒（DKA）时，脂肪分解增加导致脂肪酸再肝内β-氧化生成大量的乙酰辅酶A。由于糖代谢紊乱导致草酰乙酸不足，过量的乙酰辅酶A无法进入三羧酸循环氧化供能。大量乙酰辅酶A在肝脏内合成乙酰乙酸，部分乙酰乙酸还原生成β-羟基丁酸或自发脱羧生成丙酮。 血液中的β-羟基丁酸和乙酰乙酸会解离出大量的H+，超出机体代偿能力后表现为代谢性酸中毒。血液中的H+刺激机体通过呼吸代偿排出更多CO2，同时丙酮随呼吸排除体外，这也就是“烂苹果味”的来源。当血液中的酮体超过700mg/L时，酮体肾小球滤过超过肾小球重吸收水平，于是尿中出现酮体。 尿「酮体」测的是何种物质？ DKA早期，血液中升高的主要是β-羟丁酸，乙酰乙酸很少，两者比例介于2:1~3:1之间，尿液中的主要酮体类型也是β-羟丁酸。但血酮/尿酮的定性或半定量分析的主流检测方法是成本较低的亚硝基铁氰化钠法（硝普盐法），原理为Legal反应，尿或者血标本中的乙酰乙酸在碱存在下与亚硝基铁氰盐反应，产生紫色复合物（如果试剂中加入甘氨酸，可用于检测丙酮）。 该法检测的主要是乙酰乙酸，不能反映循环中增多的β-羟丁酸，易造成酮体假阴性结果。随着DKA治疗的进行，患者体内的酮体水平降低，但由于β-羟丁酸不断氧化生成乙酰乙酸，酮体的定性检测结果反而升高。 硝普盐法检测酮体还存在其他不足之处，如服用含巯基的药物（如卡托普利、N-乙酰半胱氨酸、二巯基丙醇和青霉胺等）会产生假阳性结果，当摄入大剂量维生素C后会出现假阴性。此外，在糖尿病伴有肾功能损伤的患者中，由于肾小球滤过率降低，肾酮阈提高时，尿酮体测定亦不能反映血酮体水平。最后，尿标本无法直接反映血液中酮体的即时浓度，只能通过尿酮体间接提示检测前2～4 h血液中的酮体水平，与β-羟丁酸检测法相比有明显滞后性。 加测这项指标，杜绝漏诊DKA ADA推荐以定量血酮（β-羟丁酸）检测替代尿酮检测，在家庭自我监测和DKA诊治中应用，其检测原理是采用β-羟丁酸脱氢酶分解底物生成乙酰乙酸从而测定。β-羟丁酸的空腹参考区间为0.02~0.27mmol/L。与血清酮体定性试验相比，β-羟丁酸对DKA患者的判别更为准确，如图1所示。
图1. β-羟基丁酸检测与血酮体定性检测区分DKA和非DKA患者的准确性比较 快速血酮测定助力及早识别DKA 此外，考虑到DKA患者的病情危重性，为满足及时诊断的需求，实用便携式血糖/血酮测定装置进行快速血酮测定已有较多报道。指尖 β-羟丁酸定量测试法是近年来发展较快和较为先进的酮体检测方法，其借助触发电极技术，具有高敏感性，从而保证在采集较少血量（约5 μL末梢血）的情况下进行快速（20~30 s）测定血 β-羟丁酸水平，其定量检测结果与实验室血清β-羟丁酸检测浓度具有良好的一致性（图2）。
图2.电化学方法测定毛细血管血β-羟丁酸与酶法测定静脉血清β-羟丁酸的结果一致性 在本例中，临床就上述酮体检验结果的疑问与检验科沟通后，遵从检验科的建议重新申请了β-羟丁酸项目，检测结果为1.71mmol/L，符合DKA表现。因此，为了更准确地判断病情和观察疗效，临床在申请酮体检查时，应同时检测血清β-羟丁酸。 |
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