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【原文】 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：肺痿吐涎沫，而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（5） 甘草干姜汤方： 甘草四两（炙） 干姜二两（炮） 上[插图]咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 【解析】 肺痿乃肺气萎弱不用，以口中浊唾涎沫为特征，其辨证有虚热与虚寒之分。本条文阐述虚寒性肺痿的证治。 一、虚寒性肺痿的病机与主证 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》首条指出：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”首条提出肺痿的主证为咳与多唾涎沫，而本条言“肺痿吐涎沫，而不咳者”，由此，有注家认为甘草干姜汤证既然不咳，则肺痿的诊断便不能成立。如唐容川《金匮要略浅注补正》谓：“此言肺痿之证，自当吐涎沫，然必见咳渴不遗尿，目不眩，乃为肺痿之证也。而吐涎沫而不咳，又不渴，必遗溺，小便数，以肺阳虚不能制下，此为肺中冷，不当作肺痿治矣。”《胡希恕讲伤寒杂病论》也认为：“形似肺痿吐涎沫，但却不咳，说明此非肺痿。” 仅以条文中有“不咳”二字就否定甘草干姜汤证是肺痿病似乎不妥。仲景在原文中反复强调“唾涎沫”是肺痿病的特征性临床表现，对肺痿病具有确定性诊断的意义。如本篇首条“其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”咳嗽是肺病的常见症状，而“口中反有浊唾涎沫者”，方可诊断为肺痿病。仲景用“反”字来提示“唾涎沫”一症的重要价值。《金匮要略·脏腑经络先后病》第5条也强调“息张口短气者，肺痿唾沫。”究其病机，由于肺气虚弱而用不行，津液不布，化为唾沫。而咳嗽在肺痿中并非必见证，在虚热肺痿，由于“热在上焦”，熏灼于肺，肺失清肃而咳，故仲景说：“热在上焦者，因咳而肺痿。”在虚寒肺痿，肺气日馁，往往无力作咳。正如《诸病源候论·伤寒肺痿候》曰：“欲咳而不能也。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》载“《千金》桂枝去芍药加皂荚汤：治肺痿吐涎沫”，也未言“咳”。综上可见，仲景原文“肺痿吐涎沫，而不咳者”，正是示人以灵活辨证。虚寒肺痿，吐涎沫，患者多不咳（即使咳也无力）。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》又载：“《千金》生姜甘草汤：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。”生姜甘草汤由生姜五两、人参三两、甘草四两、大枣十五枚组成，尽管对于本证的归属，历代医家有虚热肺痿与虚寒肺痿之争议，但从组方分析，该肺痿证属寒热错杂，气（阳）津两亏，因而症状表现为“咳唾涎沫不止，咽燥而渴。”由此，仲景对肺痿活泼泼的辨证思路可见一斑。其肺痿病咳与不咳之争辩自当迎刃而解。 肺气虚冷为虚寒肺痿的病机，故症见吐涎沫而不咳，不渴，遗尿，小便数，头眩。“不渴”是虚寒肺痿的主症之一，辨证时具有鉴别意义。一是与虚热肺痿相区别，虚热肺痿的病机是“热在上焦”，且始于“重亡津液”，所以可能口渴；本证则上焦无热，反而虚冷，当然不渴。二是与消渴病相鉴别，消渴病是小便多而口渴引饮，《素问·气厥论》云：“心移寒于肺，肺消，肺消则饮一溲二。”仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》阐述下焦虚寒的肾气丸证是“消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”，而虚寒性肺痿虽小便数，却口不渴。正由于此，仲景在本条原文后提出：“若服汤已渴者，属消渴。” 二、方义 甘草干姜汤由炙甘草、炮干姜两味药组成，方中补虚的炙甘草倍于温肺的干姜，扶阳而不伤阴。且干姜炮之，则减其辛散之性，使其守而不走，以防辛散更伤肺气。刘渡舟［1］在《伤寒论诠解》称：“此方既可扶阳而又能摄阴。” 【应用】 甘草干姜汤为温肺、扶中阳之剂，对肺胃虚寒所引起的咳嗽、吐涎沫、胃脘痛、眩晕、遗尿等病证，可辨证加减运用。咳喘配伍半夏、茯苓、细辛等；胃脘嘈杂、吞酸，可伍左金丸；遗尿，多加益智仁、桑螵蛸等。如张学燕［2］用本方加味治疗遗尿16例，效果显著。 对本方的应用，《备急千金要方》载：“疗吐逆，水米不下，甘草干姜汤。”《仁斋直指方》载：“甘草干姜汤治脾中冷痛呕吐不食。还治男女诸处出血，胃寒，不能引气归元，无以收约其血。”《朱氏集验方》谓本方为二神汤，治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等症。可见本方可广泛应用于虚寒性出血。严娟［3］用甘草干姜汤加味治疗晚期肺癌咯血20例，根据症状变化分别选用益气药（如党参、黄芪、白术等）、化痰软坚药（如半夏、川贝母、穿山甲等）、活血药（如水蛭、土鳖虫等）、清热解毒药（如白花蛇舌草、白茅藤、半枝莲等），水煎，每日1剂。结果：对晚期肺癌咯血的疗效，完全缓解6例，部分缓解14例。 变应性鼻炎以频繁发作的喷嚏，过量的鼻清稀分泌物和显著鼻塞等为主要临床症状，以鼻部肌膜肿胀苍白为主要临床特征。张燕平［4］受仲景用甘草干姜汤温中复阳、培土生金而散肺寒之义的启迪，给肺脏虚寒或肺脾气虚的变应性鼻炎患者每日用炙甘草20g，干姜10g，水煎后代茶饮，经临床观察可明显改善临床症状。 【病案】 1.麻疹 史某，男，1岁，1963年4月12日会诊。病程已越1月，初起由发热十天，始出麻疹，但出之不顺，出迟而没速，因而低热久稽不退，咳嗽微喘，咽间有痰，不思饮食，大便日行二三次，稀水而色绿，面色黯而颧红，肌肉消瘦，皮肤枯燥，脉沉迟无力，舌淡唇淡，无苔，奄奄一息，甚属危殆。此由先天不足，后天营养失调，本体素弱，正不足以胜邪，所以疹出不透，出迟而没速。余毒内陷肺胃，又因苦寒过剂，以致脾胃阳衰，虚阳外浮。救治之法，以急扶胃阳为主，若得胃阳回复则生。 处方：炙甘草6g，干姜（炮老黄色）3g，党参3g，粳米9g（炒黄），大枣二枚（擘）。2剂，每剂煎取120ml，分6次服，4小时1次。 服第1剂，稍有转机，开始少思饮食，脉稍有力，舌苔渐生；服第2剂，手足见润汗，仍咳喘有痰，脉沉迟，舌淡苔薄白。此胃阳渐复，正气尚虚，后以益气温阳、调理脾胃而愈。（蒲辅周医案） 2.肺痿 张某，男，70岁。初诊：2005年5月9日。因吐大量痰涎不能平卧2个月，加重1周而就诊，两个月前吐大量痰涎，稀白色，夜间不能平卧，影响睡眠，用二陈汤、生脉散、交泰丸加减治疗略效，后加用栝蒌薤白半夏汤，其间因患有冠心病、脑梗死、高血压，静滴葛根素、肌氨肽苷、阿魏酸钠等药。1周前症状加重，不停地口吐稀白痰，做痰培养及药敏试验，并静滴抗生素，雾化吸入糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等，但效不佳。查体双肺闻及湿性啰音，端坐位，双下肢水肿，气喘不能平卧，化验肝肾功能未见异常，痰培养示美洲爱文菌（纯培养），药敏试验对青霉素类、头孢类、喹诺酮类及四环素、卡那霉素、妥布霉素等皆耐药。现症：不停地吐大量稀白痰，气喘不能平卧，汗出，夜不能寐，咽中如有物阻，胸闷、头晕、尿频、双下肢水肿，双侧肢体困重无力，右手拇指及左手麻木，舌淡苔白滑，脉沉弱。用甘草干姜汤加味：炙甘草12g，炮姜6g，防己12g，黄芪15g，白术10g，茯苓12g，桂枝5g。2剂。服药后痰量更多，并觉胃脘灼热，2小时后痰量渐减，胃脘灼热减轻，第2天服药后痰量明显减少，且能平卧2小时左右，水肿减轻，仍咽中如有物阻、胸闷，上方加制半夏12g，厚朴10g。服此方13天后已不吐痰涎，能平卧，夜寐可，其他诸症减轻。（关思友医案） |
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