医之 关于附子炮制的讨论

昨天下午带着孩子还在图书馆读书的时候，收到同学计划群组中@吉瓦尔的问题：请教大家一个问题，仲景时代的附子和甘草到底是如何炮制的，是仅仅烘烤吗？我以此为契机，做了一些基础的研究，相关内容整理如下，以飨读者。

附子是经方应用最广、最重要的药物之一。《神农本草经》中说：“附子，味辛，温。主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿痿躄，拘挛、膝痛，不能行步”。附子不但用于温中祛寒，而是还温补强壮、振兴沉衰、通脉强心，是救人生命于垂危的极为重要的药物。

对于太阴里证：附子常配伍干姜、甘草和细辛等，其适应证多见：四肢厥冷、下利清谷、外热里寒、胸背剧痛、腹挛痛，脉微等，其危重者，脉微欲绝者。如四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤、乌头赤石脂丸等方证。

对于少阴表证：《伤寒论》第20 条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。患者患太阳病中风证，本应以桂枝汤发汗以解之，但是医者错用了强力发汗药，而使其大汗不止，致使患者阳证陷于阴证，即从太阳变为少阴，刻下症状：恶风、小便难，四肢微急，难以屈伸，脉微，但欲寐。此时患者表证仍需用桂枝汤发汗，但正气沉衰，需加附子以强壮正气。因此经方在治疗少阴证多以附子配伍麻黄、桂枝、葱白、生姜等，其适应证多见：恶寒、身痛、关节痛、脉微细等，如麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等。

在实际的临床中，外寒多与里虚并见，因此少阳太阴合病常见，治用附子多配伍干姜、白术和细辛等，如麻黄附子细辛汤，真武汤等，许多风湿痹痛，多见于此类方证。另外，明阳少阴合病，厥阴病的很多方证，都能见到附子的身影。

在继承《本经》和《伤寒》的基础上，后世医家对于附子的认识颇为深刻，发人深思。《本草正义》曰：“附子，本是温辛大热，其性善走，故为同行十二经纯阳之药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”

《伤寒蕴要》曰：“附子，乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。近世阴证伤寒，往往疑似不敢用附子，直待阴极阳竭而用之已迟矣。且夹阴伤寒，内外皆阴，阳气顿衰，必须急用人参健脉以益其原，佐以附子，温经散寒，舍此不用，将何以救之。”

胡希恕先生认为：附子有亢奋作用，凡功能沉衰，小便失禁，汗出（皮肤失其收摄的脱汗），心衰皆可用，如通脉四逆汤就是心衰的厉害而重用附子，故此药能振奋人体脏腑功能（功能沉衰都见于阴证）。其次，附子是温药能祛寒湿，所以治风湿痛常用附子。

在《伤寒论》中，附子在用法上有生用、炮制之别，一般常用炮制者，回阳救逆宜大剂量生用，用量大小比依据症状适量应用，慎防其中毒。入煎剂，宜先煎30-60分钟，以减弱其毒性。

我们回到开始的问题上来。

附子最早记载于《神农本草经》列为下品，但并无有关炮制的论述。到《伤寒论》则明确有附子生用和炮用的区分，说明最晚到汉朝时期对附子炮制方法已经形成规制。到了晋朝，陶弘景在《本草经集注》中记载了附子的具体炮制方法及火炮附子的程度。“天雄、附子、乌头、乌喙、侧子，皆塘灰火炮炙，令微(坼)，削去里皮乃称之”，这是有关附子炮制方法最早的记载。意思是说附子乌头等，需要用塘灰火炮炙，让其稍微裂开，然后把皮削去才可以用于疾病的治疗。后来炮制方法进一步的完善，开始产生了用辅料加以炮制，限于篇幅不在赘述，大家可以查阅相关文献进行了解。

对于炮附子的现在制作工艺，根据公开资料，可有三种方式，分别是沙炮、火炮和烤制。其中沙炮，有点象炒瓜子，取沙子放置在锅内，用武火炒热后，加入附片，不断翻动，烫至鼓起并微变色，取出，筛去沙子，放凉取用。火炮，取附子用水洗净，浸泡1夜，除去皮、脐，切片，再用水泡至尝无麻辣感为度，取出，用姜汤侵1-3天，捞出蒸熟，再焙至7成干，倒入锅内用武火急炒到烟起微鼓裂，取出，放凉取用。或置铁丝网上用炽碳上反复炮至微鼓裂，倒出，放凉即可。烤制，将已经漂洗干净的附片均匀铺放在铁丝网上，置于炉灶内烘烤，每烘烤一刻钟左右，取出摊凉，待水分渗出，内外湿度均匀后，再烘烤，烤至近干时，放入烘柜内烘干，再取出放凉即可。以上是现在医典中记载的炮制方法。

附子的炮煨之法，可以有效的减弱其毒副作用。现代研究证明附子中的剧毒物，也就是乌头碱，遇到高温易被破坏，分解成为毒性较小的生物碱，可见古代医家用火来处理附子，是很科学的一种方法。火制法不但减低附子的毒性，而且还避免了有效成分的流失，保存药效等方面都有很好的作用。唯一要在工艺上控制的是对火候的控制，以防止烧焦烧坏药材。

如果一定要做出一个结论，我个人认为陶弘景的记载可能更加符合汉朝附子炮制的工艺。但是不幸的是，历史已经隐入在时间的尘埃中，我们现在还无法有确切的证据来证明自己的判断。我们又是幸运的，时代一直在滚滚向前，无数的中医药学家一直不断地探索，并传承这一古老的智慧和炮制工艺。

最后给大家找了曾经热播《本草中国》中关于刘香保老人对附子独特古法炮制的片段，请大家参考。老药工用的是繁复费时的水火共制法炮制附子，虽然耗时久，工艺繁琐，但却是对古法的一种传承与延续。

视频采选自《本草中国》

今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。

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