伤寒论 第372条诸家解说

太空游客 独秀经方 2022-09-02 08:20 发表于安徽

第372条

下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

金·成无己《注解伤寒论》

下利腹满者，里有虚寒，先与四逆汤温里；身疼痛，为表未解，利止里和，与桂枝汤攻表。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

此承上条（第364条）互发其证，以明先里后表之治也。下利腹胀满者，里寒邪也；身体疼痛者，表寒邪也。凡表里寒邪之证同见，总以温里为急。故当先温其里，后攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

【集注】

方有执曰：里虚表实，惟其虚也，故必先之，惟其实也，故可后焉。

清·柯琴《伤寒来苏集》

下利而腹尚胀满，其中即伏清谷之机，先温其里，不待其急而始救也。里和而表不解，可专治其表，故不曰救而仍曰攻。

清·黄元御《伤寒悬解》

下利而腹又胀满，是太阴脏病腹满自利之证俱见矣，而其身体疼痛者，又有太阳经病，是当先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤以驱寒，攻表宜桂枝汤以驱风，里温则发汗不虑其亡阳矣。此与太阳伤寒，医下之，续得下利清谷章法同。

清·曹颖甫《伤寒发微》

此节原文，当列太阳篇「医下之」条上，编篡者误列厥阴也。盖太阳失表，则内陷太阴而病下利胀满，医者误与阳明吐后胀满同治，下以调胃承气，遂至下利清谷不止。此病情之次第，可以意会者也。故未经误下，因下利而胀满，与因胀满而误下，至于下利清谷，均为四逆汤证。利止而表未解，至于身体疼痛，均之为麻黄汤证。若夫桂枝误，已详论太阳篇中，兹不赘（又按前后两条皆白头翁汤证，中间此条，亦夹杂不论）。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条论述虚寒下利兼有表证的治疗法则。

腹胀满与下利并见，多属于虚。《灵枢经▪经脉》说胃中寒则胀满，脾肾阳虚，温运失职，寒凝气滞则下利，完谷不化，腹胀满。身体疼痛，说明表证未解。里虚又兼有表证，所以要先温其里，乃攻其表，即先用四逆汤温里扶阳，等里气恢复，清便自调，抗邪能力增强之后，再拟桂枝汤以攻表。这是治疗表里同病而里气虚的一个法则。如果不遵循这个法则，先攻表，误发虚人之汗，就会造成亡阳虚脱的严重后果。张景岳对这一治疗法则作了很精辟的分析：此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急在里，盖里有不实、则表邪愈陷，即欲表之，而中气无力亦不能散，故凡见下利中虚者，速当先温其里，里实气强则表邪自解，温中可以散寒，即此谓也。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

下利，腹胀满，这是虚胀虚满，这是阴寒下利。身体疼痛，它是表证，这个痢疾常常外边有表证，一般表证不明显，像「太阳阳明合病必下利，葛根汤主之」，这种下利所限的是葛根汤证，那个恶寒的很呀，脉紧无汗，头痛。这个它没有，只是身上疼的厉害，这个是阴寒下利，这个虽然没说下利清谷，可准是下利清谷，这时要舍表救里，先温其里，乃攻其表。

王付【释疑解惑】 

①怎样理解“下利，腹胀满，身体疼痛者”？

答：㈠张仲景既论“下利”，又论“身体疼痛”，重点突出病是表里兼证。㈡辨识“下利”的病变证机是阴寒充斥肆虐于下。㈢辨识“腹胀满”的病变证机是阳虚不温，阴寒阻塞，浊气壅滞。㈣辨识“身体疼痛者”的病变证机是营卫受邪，经气不通。

②怎样理解“先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤”？

答：㈠张仲景论“先温其里，乃攻其表”的目的是突出表里兼证，以表证为主。㈡辨识“温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤”的临床意义有二，一是里证为主，先治里，然后治其表；二是辨治表里兼证，虽有主次，若能相互兼顾，治疗效果会最好。