伤寒论 第388条诸家解说

太空游客 独秀经方 2022-09-05 14:26 发表于安徽

第388条

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

   

金·成无己《注解伤寒论》

上吐下利，里虚汗出，发热恶寒，表未解也；四肢拘急，手足厥冷，阳虚阴胜也。与四逆汤助阳退阴。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

霍乱，吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之证也，宜四逆汤助阳以胜阴也。

【集注】

方有执曰：吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出，发热，恶寒，表阳虚也，宜四逆汤中外合救之剂也。

程知曰：吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热、恶寒、为阳未尽亡，四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云；恶寒身蜷而利，手足厥冷者不治。又云：下利恶寒而蜷卧，手足温者可治。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥冷，而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机。故经又曰：吐利手足不逆冷，反发热者不死。

清·柯琴《伤寒来苏集》

此吐利非清谷，汗出不大，而脉不微弱，赖此发热之表阳，助以四逆而温里，尚有可生之望。

清·黄元御《伤寒悬解》

火土双败，表里之阳俱虚，故用四逆。

清·曹颖甫《伤寒发微》

本条与第389条同讲。

浮阳上冲则吐，而发热汗出。阴寒内据，则下利而恶寒。水气胜而血热不达，则四肢拘急而手足逆冷。寒水太甚，则三焦无火，而小便自利，溢入肠胃者，为下利清谷。水盛血寒，则脉欲绝。凡见以上诸证，皆当与三阴寒湿下利同治，故均以四逆汤为主治之方也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

本条与第389条同讲。

吐利是上吐而下泻，寒盛阳虚就汗出，恶寒，发热。阳虚不守了，阳气不敛了，这个病有点儿阳气外浮的现象。

四肢拘急，由于既吐且利，不但阳虚寒盛，而且津液也不能够滋润筋脉。气主煦之，血主濡之，这也是亡血的一个表现。手足厥冷者，是阳气不温；四肢拘急，是血液不润。四逆汤主之。这里的四逆汤应该用四逆加人参汤。

第389条的四逆汤应该是通脉四逆汤，因为它是内寒外热，脉微欲绝。应当加大四逆汤的剂量，用通脉四逆汤。既吐且利是里寒盛，小便复利而大汗出，大汗出是阳虚，小便复利说明没有里热证，下利清谷，里寒外热，说明还有身微热、不恶寒这些格阳之象。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这条的这个病是相当严重了，这都不是初期了。吐利汗出，既吐且利而又汗出，这个厉害，这个津液那是绝灭了，还有表证「发热恶寒」。「四肢拘急」，拘急者就是抽了，这就是津液、体液丧失太厉害了，这个组织失和就要抽了。「手足厥冷」，这个胃也是虚得厉害，这个血液、体液达不到远处了，所以才厥冷，达不到四末了。

你看这个它不用理中汤了，理中汤里头有人参，这种情况都不行，人参这个药味苦微寒，所以我们对这个危急的、真正虚寒的情况，人参不能用了，所以用独参汤都是瞎扯。真正四肢厥冷，脉微欲绝，哪个大夫用一个独参汤就能治，那治不好，这个得改用四逆汤。

这个是津液虚到家，胃也虚得厉害，那么这个吐利汗出是脱汗，是虚脱的样子。这不赶紧用四逆汤这个大力的药，这个人马上就脱了。

王付【释疑解惑】 

①怎样理解“吐利，汗出，发热，恶寒”？

答：㈠张仲景论“吐利，汗出，发热，恶寒”的辨证精神有二，一是辨表里兼证；二是辨霍乱证类似太阳病。㈡辨霍乱证必须进一步辨清寒热，而辨太阳病必须进一步辨清虚实，以此才能选用最佳治疗方药。

②怎样理解“四肢拘急，手足厥冷”？

答：㈠辨识“四肢拘急”的病变证机是阳虚不温，阴虚不滋。㈡辨识“手足厥冷”的病变证机是阳虚而不能温煦。