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第179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约—云络 是也⑴；正阳阳明者，胃家实是也⑵；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也⑶。” 〔讲解〕本条以问答文体论述了阳明病的成因。脾约、胃家实、大便难，是言阳明里实的程度。 (1)太阳阳明者，……是也：太阳病汗不得法，或误用吐、下、利小便等法，徒伤津液，使表邪入里，化为燥热，约束脾阴，不能为胃行其津液，而反小便频数，大便秘结，则称为“脾约”之证，名曰太阳阳明。 (2)正阳阳明者，……是也：外邪侵犯阳明经表，邪气进而循经入腑化热成燥，因燥成实；或是宿食化燥，因燥成实，皆可形成阳明腑实证，即名正阳阳明。 (3)少阳阳明者，……是也：少阳病误用汗、吐、下等法，损伤津液，少阳邪气由热化燥入于阳明，形成胃中燥热实证，而见大便困难，名曰少阳阳明。 〔临证意义〕本条据邪气的来路不同，将阳明病分为三类。所谓脾约、胃家实、大便难，是言阳明里实的不同程度。但从临证角度看，太阳阳明与脾约，正阳阳明与胃家实，少阳阳明与大便难具有一定对应关系，故不可忽视。 247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约⑴，麻子仁丸主之⑵。” 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮、尖，熬，别作脂 上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。 〔讲解〕本条论述脾约证治。 (1)趺阳脉浮而涩，……为约：趺阳脉主候脾胃后天之气，浮涩之脉见于趺阳，浮主胃阳亢盛，故曰“浮则胃气强”；涩主脾阴不足，必受胃阳约束，而不能为胃行其津液，使津液偏渗而见小便数多，故曰“涩则小便数”。“浮涩相搏”，即胃阳盛而煎灼脾阴，胃燥而津伤，不能滋润大肠，则大便硬已成必然。此即是脾约证。 (2)麻子仁丸主之：麻子仁丸由麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁六药组成，即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药。麻子仁丸方义麻子仁丸中含有小承气汤的大黄、厚朴、枳实，其意相同，意在清热行气通便。 方中主药是麻子仁，质润能通便，《神农本草经》说：“麻子，味甘，平，无毒，主补中益气。”用麻子仁目的除了是润肠外，更重要的是其甘平之性能补胃气，而非甘温能助热，缓补不使太过。 杏仁虽然亦能润肠，但由于其味甘温能宣降肺气，帮助脾气散精而上归于肺，使津液能往上输布，而不偏渗膀胱，缓解小便数之根源，使大便不硬。因此麻仁与杏仁均是作用在脾气散精的前后脏腑，是本方组成的重要部分。 芍药之意，在《伤寒论》316条真武汤加减法中“若下利者，去芍药”，即指芍药有通利大便之功，再参279条“腹满时痛、大实痛”用桂枝加大黄汤，方中芍药用量较桂枝汤加倍，可知芍药配伍大黄的目的，在于解除气滞腹满，用于脾虚气滞腹满证，目的是加强通下力量。《神农本草经》载芍药能“治邪气腹痛……破坚积……益气”，若使用麻子仁丸后，胃气得恢复，可是大便仍坚硬，则可出现腹满而痛，芍药则能行腹中气滞而止痛，且芍药有通降营气而益气之功，用于此脾胃虚弱的腹满便结，尤为合适。 纵观全方，改用丸剂，每服药量甚轻，张仲景称小承气汤为“和胃”法，清热祛邪则和胃，则麻子仁丸更重润肠通便以缓和胃气。 〔临证意义〕 本条介绍了阳明病的又一种类型，即胃强脾弱之脾约证。其主要特点是大便硬而难出，但不见发热汗出及腹满硬痛等大实证，不宜承气汤类攻下，应以麻子仁丸润下。临床上多见于年老及亡血阴亏者。 “脾约”一词在《伤寒论》中只出现两次次，在179条说：“太阳阳明者，脾约是也”，因为247条说“其脾为约，麻子仁丸主之”，故此过往在解释179条“脾约”的时候，多以麻子仁丸证互参。但在《伤寒论》中，这种提纲式的条文，多不局限于一证一方，例如各经的“之为病”条文，抑或如太阳病的中风、伤寒、温病（2、3、6条），明显不是某一方能直接对应，而是在于揭示某种典型病机。再看正阳阳明与少阳阳明，也不是专指用某一方来对应治疗，因此单以麻子仁丸解释脾约证，则显得相对局限，更未能解释为何脾约称为“太阳阳明”。欲知脾约的机理，先从脾的生理功能说起。 《素问·经脉别论》这样说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这条解释了饮入胃之后的传输过程，饮入胃之后，先在胃中转化为“精气”，精气从胃上输到脾，再由脾将精气上输到肺。而据《脏腑真原》的考证：“'通条水道，下输膀胱’8字不能与上文连读……'通调水道’即'水道通调’，其本义是说下焦的功能正常，水液（包括津液）归于膀胱。”其意即指水饮并非上归于肺之后再下输膀胱，而是饮入于胃之后可以直接下输膀胱。阐述脾的生理功能。从这段经文看，水饮入胃之后，能否走上归肺，抑或走下至下焦膀胱，主要在乎胃与脾的功能。若胃气充足则能“游溢精气”，使水饮上输于脾，相反若胃气偏虚，则难以“游溢精气”，水饮只能透过“通调水道”而下输膀胱。 历代典籍中解释“脾约”和麻子仁丸证时，多解释为“脾之转输功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，以致肠燥便结者”，或“胃肠燥热，损伤津液，使脾不能为胃行其津液，以致大便秘结”，两者意思基本相同，均是指由于胃中燥热，制约了脾，而脾不能传输津液至胃中以滋润胃燥，故便秘。属于肠燥便秘的一个类型。 这一说法，虽然来自《黄帝内经》，实与《内经》的思想相悖。“脾不能为胃行其津液”一句，语出《素问·太阴阳明论》，原文说：“帝曰：脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”此条说的脾不能为胃行其津液，是胃中无病，胃腐熟水谷而产生水谷精气后，由于脾病，脾不能将精气输布至四肢，因而生病。同篇继续解释：“帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液，何也？岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”此条明确地指出，是脾脏受气于阳明胃，“脾为胃行其津液”的意思是指脾将胃的津液输布至四肢。 《素问·厥论》篇说：“帝曰：热厥何如而然也？岐伯曰：酒入于胃，则络脉满而经脉虚，脾主为胃行其津液者也。阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和，则精气竭，精气竭，则不荣其四肢也。”酒入胃之后，出现“络脉满而经脉虚”，是由于“脾主为胃行其津液”，加上“酒气盛而慓悍”，酒入胃后迅速被脾为其散布精气，因而出现“络脉满而经脉虚”。 以上三段《内经》原文，均非指“胃燥而需要脾传输津液至胃”，而是与前述《经脉别论》篇的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”的过程一样，是“脾不能为胃行其津液”的本义，指脾病而使胃中所产生的精气、津液不能透过脾的输布。进而言之，从生理上是胃的精气传到脾、脾再散精，而不是脾将津液反过来传给胃，胃中本身有水谷津液，根本不需要脾再返传滋润。主流对“脾约”的解释，虽然运用了《内经》的文字，却意义相反，是对《内经》思想的误读。
《说文解字》说：“约，缠束也。”引申即约束之意，因此“脾约”即指“脾气散精”的功能受到约束。然则为何会受到约束？由于“脾气散精”的下一步是“上归于肺”，假若肺气宣降出现问题，则会影响脾气散精往上。这一点在《伤寒论》中可找到不少证据，典型者莫如葛根汤证。 太阳病，项背强几几，无汗，恶风⑴，葛根汤主之⑵。[31] 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之⑴。[32] 太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之⑵。[33] 葛根四两 麻黄三两，去节 甘草二两，炙 芍药二两 桂枝二两，去皮 生姜二两，切 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，复取微似汗。 〔讲解〕 这两条论述太阳与阳明合病而见自下利或呕吐的证治。 (1)太阳与阳明合病者，……主之：两经以上同时发病谓之“合病”。此言太阳与阳明合病，当是太阳经表之证与阳明经表之证同时出现。太阳经表之证，当见恶寒，发热，无汗、头项强痛；阳明经表之证，乃阳明经脉受邪，经气不利，阳气被郁，证如《伤寒例》所述：“身热，目痛，鼻干，不得卧”，这是由于阳明经脉行于面部，夹鼻，络于目之故。本篇第48条又补充了“面色缘缘正赤”一证。太阳与阳明两经同时受邪，两经经表之证俱见，故谓合病。二阳经表受邪，正气抗邪于表，则不能顾护于里，常可导致里气不和，升降紊乱，脾气不升，则见下利。因这种下利既非邪气入里，也非误用下法，故曰“自下利”。治用葛根汤，两解太阳，阳明经表之邪，表邪去，胃肠和则自利止。(2)不下利但呕者，……主之：不下利但呕，是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降紊乱，胃气不降而上逆所致。治用葛根汤解二阳经表之邪，因方中无和胃降逆之品，故加半夏这一辛温入脾胃之药，以和胃降逆止呕。 〔临证意义〕 临床上，表气不和影响里气不利、升降失常的情况很多见，中风有干呕，伤寒有呕逆，皆是。此类病，在治疗上应以解外为主，外邪得去，表气得和，里气自可复常，吐利自止。 葛根汤，前用于太阳寒邪在经，经输不利，项背强几几。此用于太阳、阳明经表受邪的自下利，抑或呕吐之证。二者均有良好的效果。《金匮要略》则用治“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语”的“欲作刚痉”之证。后世还专用治阳明经表受邪，经气被郁，面赤而头额作痛之证。 《伤寒论》31条、32条的疾病类型均与肺脾有关，外感风寒，导致经输不利和肺的宣发功能失调，导致人体津液水液输布障碍有关。32条说：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”为何太阳与阳明合病，会出现下利？一般认为是“下利，则病涉及阳明胃肠，故称太阳、阳明合病……风寒之邪束于肌表不得外解，而内迫大肠，致传导太过所致……下利由于风寒内迫肠道而自然发生”，风寒之邪未解是正确的，但为何会内迫大肠？假若以此种先因风寒束表，继而导致内迫大肠的解释，在《伤寒论》中称作“并病”，而非“合病”，与仲景之意不合，并且未能完满解释“合病”与“下利”的联系。下利的原因，需要从太阳病和阳明病的病机特点作分析。太阳主表、主皮毛，而肺与皮毛相应；阳明的特点是“胃家实”，除了指胃实热证外，是因胃气盛实而使正邪交争激烈。太阳与阳明合病，是两经俱病，而正气盛实，由于表气郁滞较重，上焦肺气不通，因而脾气不能上升；同时胃气亦盛实，胃中“游溢精气”所产生的津液，由于不能透过脾而往上归肺，于是逼迫趋下而下利。此即脾的功能受到约束。这一种下利的机理，在《伤寒论》356条亦有相关论述：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”这里明确指出下利的成因可以由“水渍入胃”所导致，可证明脾气散精受到约束，使胃中津液停滞则可出现葛根汤证的下利。因此，阳明病篇179条的“太阳阳明者，脾约是也”，主要指的是32条“太阳与阳明合病”的葛根汤证，下利的原因，除了是风寒外束的因素，亦必须要考虑胃气实的关系。除了葛根汤外，还有其他条文亦当属脾约。如33条的“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”，本条见不下利而呕，可知津液上有出路，因而无逼迫下利，反映脾气欲散精于上，可是上焦肺气仍有郁滞，因此需要以葛根汤解除表郁，同时以半夏、生姜的辛温走上以助脾气散精。34条的葛根黄芩黄连汤证，由于在太阳中风证误下而见下利，若见“喘而汗出”，即代表病仍在上，下利的原因是因为热郁在肺，肺气不利；而中风误下后病仍未进入他经，可知胃气充实，尚未传经。因此本条当属太阳与阳明的并病，亦因肺气郁滞兼胃气实而下利。36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，太阳伤寒见“喘”，当用麻黄汤，而此处强调“胸满”，即是病仍在上焦，亦是由于太阳阳明合病，可是并不能像32条、33条能够有下利或呕的出路，气机郁滞在上，虽然病亦在阳明可是表未解则不可下，于是使用权宜之计，以麻黄汤宣降肺气。以上数条，亦当属“脾约”之列，均由于上焦肺气不利，使脾气受到制约，视乎上焦郁滞情况，因而选择不同方剂治之。从张仲景原文的写作手法推测，32条葛根汤证强调“必自下利”，当属太阳阳明脾约的典型类型，而33条、34条、36条则属于脾约的变证。 《伤寒论》中脾约用麻子仁丸，法出自《伤寒论》247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”证中全无太阳病之象，因此并非是179条“太阳阳明”的脾约，属另一种原因而造成的。从条文的症状来看，“浮则胃气强”，趺阳脉浮的原因是“胃气强”，主流观点多解释为“胃热”，但假若是胃实热证，为何不用其他承气汤？此必与承气汤的胃热有所不同。假若是胃实热证，趺阳脉当见“数”，如《金匮要略》十三篇2条“趺阳脉浮而数……数即消谷而大坚”，十三篇8条“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数”，十四篇第7条“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数”，此三条的脉数，均同时见“消谷”，而麻子仁丸证虽然有大便硬、小便数，可是无消谷与脉数，表示其热不实，属胃虚而有热。从《伤寒论》的角度看，“强”多指“亢盛”、“太过”，用在贬义，例如95条说桂枝汤证的“营弱卫强”，卫气“强”不是真正的强，而是因为正邪交争，卫气亢奋于外；《金匮要略》十四篇2条“风气相搏，风强则为隐疹……气强则为水”，这里的风强、气强，都是太过之意；又例如葛根汤证见“项背强[插图]”，这里的“强”也不是强壮，而是过于亢奋的僵紧状；又如285条的“以强责少阴，汗也”、294条的“无汗，而强发之”，398条的“人强与谷”，“强”均是指“勉强”，属于“太过”之意。因此，“胃气强”不是指真正的“胃气壮实”，而是胃气亢奋，因胃虚而亢盛虚浮。趺阳脉浮主胃气虚，有不少条文可证。如《金匮要略》十七篇第5条“趺阳脉浮而涩，浮则为虚”，这里浮则为虚，即指胃气虚；再如五篇第5条“趺阳脉浮而滑……浮则汗自出”，自汗出则如营弱卫强的自汗相约，胃气相对偏虚则亢奋自汗；再如《辨脉法》中说“今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也”，“趺阳脉浮而数，浮则伤胃”，此等条文均明确表示仲景脉法之中，趺阳脉浮主胃气虚。另，浮脉的相反为沉脉，《平脉法》说“趺阳脉沉而数，沉为实”，亦证趺阳脉浮主虚。 而麻子仁丸证见趺阳脉“涩”，涩脉之意，如前述《金匮要略》十七篇第5条“涩则伤脾”、《辨脉法》“脾气不足，胃气虚也”，再如《平脉法》“趺阳脉伏而涩……涩则食不得入”，均是指脾胃气虚而言。涩脉是相对于滑脉，在《金匮要略》五篇第5条说“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实”，另外《平脉法》说“趺阳脉滑而紧，滑者胃气实”，这两条的“谷气实”与“胃气实”意思相同，可是实的意思并非生理的胃气充足，而是病理的太过之意，因为《金匮要略》十四篇6条、7条说“趺阳脉当伏”，《辨脉法》又说“趺阳脉迟而缓，胃气如经也”，足阳明胃经的趺阳脉属里，常脉当见迟缓或伏，若见脉滑，则属于太过。趺阳脉滑，即由于胃气过盛，于是见脉滑，相反脉涩即代表胃气虚弱。胃气充足则能腐熟水谷，水谷精气能充盈脉道，故脉滑利，但若胃虚则精气不足，脉道不荣，故脉涩不畅。从以上趺阳脉的论述，浮脉主要反映胃气虚，涩脉则反映脾气虚。由于食气入胃，胃虚不能化生精气，缺少精气上输于脾，因此脾气虚是由于胃气虚而来，可理解为脾受到胃虚而约束。 另一个角度从麻子仁丸证分析。麻子仁丸证见小便数与大便硬，两者属于因果关系，是由于小便数才导致大便硬。在《伤寒论》203条说：“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”244条又说：“若小便数，津液偏渗大便则硬。”若小便数，津液偏渗大便则硬。为何出现小便数？是因为虚则小便数。如《伤寒论》29条、203条，《金匮要略》第七篇5条肺痿肺中冷，十四篇5条说“小便数者，皆不可发汗”，小便数均属虚证。由于脾胃气虚，津液不能上输于肺，而直接从胃透过“通调水道，下输膀胱”而往下走，因此出现小便数而大便硬。再参《金匮要略》十四篇7条：“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数。”小便数之因，亦可因为有热，再结合麻子仁丸以方测证，方中包含了小承气汤药物，可知本方证亦当有热，而属于胃虚而生热，胃虚则小便数，热则使小便数少，津伤大便则硬。 因此麻子仁丸证属脾胃虚热而便结。麻子仁丸证，当与小承气汤证鉴别。《伤寒论》250条说：“微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。”本条与麻子仁丸证同见小便数、大便硬，可是本条用小承气汤，是因见“微烦”，若是麻子仁丸证，参考244条：“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”虽然仍是小便数大便硬，可是患者当无特殊不适，亦无微烦的胃热见证，可知麻子仁丸证比小承气汤证的胃热相对较轻，而两者皆有胃虚的基础（参《伤寒治内方证原意·三承气汤证治再考》一文，指出小承气汤属于胃热胃虚腑实证）；仔细而言，相对于小承气汤，麻子仁丸证的胃虚较轻，并无腹胀、大便初硬后溏等胃虚见证，麻子仁丸证的脾虚是由于胃虚进一步而成的。由于脾胃俱虚而热象较轻，因此不可单以小承气汤，恐其清热力量过猛而伤脾胃；另由于便结已成，若此时以补胃气之法，则虑其加重胃热，转变成阳明腑实的大、小承气汤证。在这种矛盾情况下，改以麻子仁丸，以图缓治。假若津液耗伤，胃气虚更重，则麻子仁丸亦不可用。在《伤寒论》233条说：“阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之；若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”由于津液亏虚，麻子仁丸并不能补津液，又不能以承气汤猛攻，故此以润导法先急则治标，通便以防津液耗损。《伤寒论》58条说：“亡津液，阴阳自和者，必自愈。”在此种津液亏虚的情况下，张仲景多采用“等待”，让其自行津液得复，则“自欲大便”，而后世见此情况，则可选用增液行舟之法。 麻子仁丸证的“脾约”，是由于胃气虚，不能“游溢精气”，即胃虚无法腐熟水谷，津液不足以上输于脾，于是脾气散精的功能受到制约。此与太阳阳明脾约的机理正好相对，从《经脉别论》篇水液输布是从胃脾肺的过程，太阳阳明是肺气郁滞而使脾气不能上升，而麻子仁丸则是胃气虚而不能输布于脾，两者正好在一前一后的角度约束了脾的散精功能。麻子仁丸证中，全无涉及“太阳病”，故此不属于179条“太阳阳明”的脾约。按原文之意，张仲景在麻子仁丸证上写的是“其脾为约”，而不是写“脾约”，似乎亦表达了此证并非可用“脾约”命名，但是与脾受到约束的机理有相似之处，故此特作提示。 假如麻子仁丸不是太阳而来，亦可称作“脾约”，那么其他因为上焦郁滞，或胃虚而下利或便结证，亦当可称作脾约，只是与太阳阳明的脾约有所不同。脾约而下利的其他见证，例如165条“心中痞硬、呕吐而下利”而用大柴胡汤，是由于邪在上焦且影响胃气；172条的太阳与少阳合病用“黄芩汤”，亦因为胃虚与上焦郁滞而下利，若胃虚较轻，则可见呕吐而用黄芩加半夏生姜汤，与葛根汤和葛根加半夏汤之理相约；生姜泻心汤、甘草泻心汤证见下利，是因为胃虚而水气停滞所致。脾约而便结的其他见证，如110条因“胃中水竭”而见“大便硬，小便当数，而反不数及不多”；137条大陷胸汤证见“不大便五六日”；148条“阳微结”的大便硬；233条的蜜煎导、土瓜根或大猪胆汁；245条的亡津液而大便硬；还如279条的桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤见便结，在280条说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”可知其大便不通亦与胃虚有关。以上方证的下利或便结，按其机理均可称为“脾约”。 综上所述，作者认为脾约证必须结合脾胃的生理功能，正确理解“脾约”的含义后，对于《伤寒论》中的诸种下利与便结的成因，能有更深入的认识。本文对阳明病的“太阳阳明”进行了正本清源，对揭示太阳传入阳明的来路也有重要意义。 |
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