| 这个方子里不用甘草是一个特点。因为呕，就不用甘草了。吴茱萸汤也治连呕带下利的，呕和下利同时出现，但是呕吐比较重的，也管用；也治疗呕吐，不吐东西，吐出一些水，就是吐一些水沫沫、涎液，这个方子是很好的。在内科里用它治虚寒型的胃痛，胃脘疼痛呕吐。这个方子还能够治醋心，就是酸心，就是泛酸。酸心有热的，也有寒的，用吴茱萸这个药，能够制酸，对于胃酸效果很好。所以阳明病用吴茱萸汤就是温中降逆，散寒止呕。吴茱萸汤在少阴篇和厥阴篇还有治疗的意义。就阳明篇来说，吴茱萸汤是温中的，散寒的，降逆的，止呕的。“升许吴萸三两参，生姜六两救寒侵。枣投十二中官主，吐利头痛烦躁寻。”到了少阴篇吴茱萸汤还能治烦躁。 大家要注意了，阳明篇的关键说出来了，中焦虚寒就用大而有力的、大热的吴茱萸汤，这已经是第二轮用热药了。第一轮是用表热里寒的四逆汤，假的阳明病的外证，身热汗自出，真的里寒，格阳于外，用四逆汤治疗。这是吴茱萸汤，属于阳明，也是阳明的胃。这个意思明白了，思想也就开通了，阳明篇是表里、寒热、虚实都有。它是讲实就要讲虚，讲寒就得讲热，这就是中医的两点论。 太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（256） 这条总共有四个证，一个是痞，一个是阳明病，一个是脾约，一个是蓄水。“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。”这是心下痞。“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”这就转属阳明了。“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”这是脾约。“渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”这是膀胱蓄水。 开头是从太阳中风来的。“太阳病，寸缓关浮尺弱”，实际上就是脉浮而缓的意思，是阳浮而阴弱、太阳中风之脉。“发热汗出，复恶寒”，是中风之证。发热汗出，恶寒、恶风，脉浮缓，这就是太阳中风的表虚证。 “不呕”就是说这个病还没传到少阳。但心下痞怎么来的？“此以医下之也”，因为医生泻下伤了胃气。表邪因为误下，就构成了心下痞。所以这个表邪误下以后可以构成心下痞。这是一种情况了。也有“如其不下者，病人不恶寒而渴”，以前有恶寒，现在不恶寒，不但不恶寒而且还口渴，“此转属阳明也”。一转属阳明，那就化热了，伤津了，成燥了，所以它就口渴。这两个情况，一个是误下的，一个是转属的。 转入阳明以后，“小便数者，大便必硬”，小便频数，这也是津液旁渗，为什么津液旁渗？因为胃里有燥热，津液回不来，阴阳不能调和，津液不能调和，所以小便就偏渗而多，相应地，“大便必硬”。大便硬了就拉不下，所以就不更衣，不能够大便。“不更衣十日，无所苦。”肚子也不胀、不满、不痛、不疼，可是十多天没大便了，在太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明三个阳明病中，这个属于脾约。因为脾约就是这样，虽然不大便，但是无所苦。这是由于伤津液，肠胃燥，脾阴被约，而不是正阳阳明燥热成实，腑气痞塞，肚子胀满疼痛。 有变成阳明病口渴的，有变成脾约的，也有口渴，愿意喝水，“少少与之，以法救之”。过去讲的太阳病篇，脉浮发热，微热消渴，小便不利，前边有一个对比的笔法，“发汗后，大汗出，胃中干燥，欲得饮水者，少少与饮者，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这个和那个意思一样。口渴了，胃里有点儿燥，所以少少给点儿水喝，润润胃燥，可以自己好了。如果小便不利，这个渴者前边有个小便不利，如果小便不利口渴欲饮，给他喝水就不行了，因为有小便不利，有膀胱蓄水，所以就用五苓散。 这一条的意思就是在太阳病中风的前提之下，下边有不同的转归，可以有病心下痞，可以病传到阳明，有不更衣十数日、无所苦的，也有热郁膀胱水蓄的五苓散证。那么这一条有什么意义？有的注家说意义不多大，就给删去了。底下这“渴欲饮水，少少与之，但以法救之”，就不注解、删掉了，认为这是王叔和的错简。过去一些注家注《伤寒论》，只要发生看着别扭的文字，就把过错推给王叔和，王叔和的身上受了很多不白之冤。 我体会这一条有点儿意思，因为这里涉及一个白虎汤证的口渴，一个不更衣、不大便十日、无所苦的一个脾约证。这个还是和阳明有关系的，一个是脾约，不是大便有燥屎，因为无所苦、没有腹证。口渴是阳明的热证，你看承气汤证那么厉害的燥屎，不谈什么口渴，只是阳明热证才谈口渴。底下五苓散证也有口渴，但是这个口渴是小便不利，有与阳明的胃燥的口渴相互鉴别之意。一个是转属阳明，一个就成为太阳膀胱蓄水，这两个是不同的。 脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。（257） 阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。（258） 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。（259） 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。（260） 麻子仁丸方： 麻子仁二升 芍药半斤枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂 上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。 第257到第260条主要讲伤津液。《伤寒论》强调“保胃气，存津液”。胃气不保，容易构成三阴证；津液不存，容易构成阳明的燥实证。在太阳篇讲过发汗后出现的干姜附子汤证、四逆汤证、芍药甘草附子汤证、真武汤证等伤阳气的问题。津液受伤容易构成阳明的燥热，阳明本身的阴阳不和，“脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。”“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。”这些都是伤阴。阴分不足了，阳气就有余，大便就困难了。治太阳怕伤阳，治阳明怕伤阴、伤津液，就这么个意思。 “脉阳微而汗出少者，为自和也”。阳是浮数，脉浮而微，是邪气不甚；汗出少，是营卫自调，表里有点儿自和了。汗出的很少，为自和。这个就自相调和了，有点儿病要作解的倾向了。因为，“脉阳微”就是邪气不是太甚，而“汗出少”，阴气又没有大伤，所以病邪很微，正气也没受到多大的损失，这样，营卫、表里调和了，病就要好了，这是好现象。脉是浮而微，汗出也比较少者，“为自和也”。 自和的意思，就是病就要欲解了。如果是“汗出多者”，汗出的太多了，意味着有热，热邪伤了正气、伤了津液，就“为太过”。“为太过”就是不能够“为自和”。“为太过”和“为自和”两个对比，“为自和”是恰如其分，脉浮而比较微，汗出也比较少，邪也微，正气也不受损失，恰到好处，这个病就好了。如果汗出的太多，这个脉应当是微吗？脉也就不微了，下一条就说汗出太多就伤了正气，所谓“太过”也。“太过”不是一个平和之象了，阴分、津液就要受伤，可能构成阳明病，构成伤津液的胃燥、肠燥的问题。 有些版本把第257和第258条合为一条。“阳脉实，因发其汗，汗出多者，亦为太过。”阳明脉实跟上边的“汗出多者”要联系起来看，“脉阳微而汗出少者，为自和。”“若阳脉实”，那要汗出多，因为有浑身发热、有表热发其汗也好，像前一条“汗出多者”也好，总之，汗出多者就为太过。什么太过？汗出的太多，伤了津液，这样为“阳绝于里，亡津液，大便因硬也”。可以是发生阴虚，里边的阴分就虚了、津液虚了，那胃的阳就孤绝了。这个“绝”不当个断绝讲，当个孤绝。阴阳两个本来是共通的，本来是互相调和的，现在，由于汗出太多，阴虚了，汗出的太过了导致阴液虚了，里边的阳气就盛了。阳气一盛，阳和阴就孤绝不通了，那么就是阴阳就不能够调和了。津液就不能够调节胃燥了，“亡津液，大便因硬”，这样大便就硬了。不要认为汗是出在体表，实实在在的它能使阳绝于里。 汗出于表太过，就能够发生阳绝于里的这样的大便硬的问题。为什么？汗出太多，伤了胃的水谷津液，津液一少了，胃气就多，胃气的阳气没有调节，它就孤绝了。阳气盛孤绝，偏盛偏衰，阴阳不能调和了，因此大便就硬了。 咱们讲太阳篇的时候，凡病要发汗，要吐，要下要亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。现在就体现这个了，如果伤了津液，阴阳又不能自和，就是偏盛偏衰了。如果津液太衰，阳气过盛，要以胃家而论，就会出现阳绝于里的问题。孤绝了，两个方面不调和了，不能够互相制约、互相协调、互相拮抗了。这样，亡了津液，大便就因硬也。这是构成阳明病的一个病理的因素，是不能忽视的。为什么张仲景用桂枝汤发汗，那样小心、那样再三的叮咛？就是因为怕亡津液。这叫“保胃气，存津液”。这句话不是空话，在它的条文里是有反映的。那大家就问了，“保胃气，存津液”，在条文上有这句话吗？是陈修园总结的，因为陈修园这个医学家对张仲景还是非常崇拜的，他把《伤寒论》看了又看，读了又读，后来写成《伤寒论浅注》、《长沙方歌括》，最后他提出来，说《伤寒论》一部书就是“保胃气，存津液”，以正气为主的，这是他的总结之话。那么陈修园从哪总结出来的？就像这一条，这两条都有存津液的意思，不能太过，一个太过了，就出毛病了。 “脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阴则绝。”浮，大浮数动滑，属于阳。芤属于阴气不足，“芤形浮大软如葱，按之旁有中央空”，是主于血液不足的一个现象。脉浮而芤，浮为阳气有余，芤就为阴气的不足，所以说“浮为阳，芤为阴”。浮为阳气有余，阳热有余，芤为阴液不足，那么以有余的阳气加临在不足的阴液上，这两个互相搏、互相逼迫，胃里边是非生热不可的。为什么？它阳气有余啊，阴气不足，津液不足啊。那么胃气一生热了就阳邪盛。胃气生热，胃气一生热阳气还盛，阳邪独盛于内，而不能够与阴互相调和，在大便成硬，“其阳则绝”，阳和阴就孤绝了，就得不到阴的调节，阴阳就不调和了，形成了一个偏盛偏衰的“其阳则绝”的一个病理局面。这个“绝”也是孤绝了。上边两条是从治法（发汗太过、汗出太多）来分析，这条是从脉上来分析。 下边还是从脉到病理，从病理到症状，从症状到治疗，来解决这个阴不足的问题。“趺阳脉浮而涩”。古代的时候切脉是握手必及足，按寸必及尺。握手必及足，足上脉有趺阳脉，是后天的胃脉、主腑之脉，也有太溪脉、少阴之脉。少阴者先天之本也，跌阳者是后天的根本。古代的时候看脉有三部九候，现在不再用了，这个趺阳脉就指胃脉而言，在脚上叫趺阳，在我们寸关尺，在寸口脉来说，就是脾胃之脉，也可以这么讲。浮和涩，浮是主于阳盛，涩主于阴虚。浮，胃气就强，强是什么？因为阳属于胃，阳盛了胃阳就强、胃气就盛。阴者主脾，阴要是不足了，那么脾的津液就不通了，脾的津液就不能运了。这样“浮涩相搏”，一个阳，一个胃阳，涩，是反映到阴，脾阴。脾胃的阳加在这个不足的脾阴，这样互相逼迫，“大便则难”，大便就困难了，所以这个病就叫脾约病。脾约就是脾不能为胃行其津液，这时候叫“约”，“约”就是津液不足。 《内经》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”脾是“为胃行其津液者也”，因为津液的来源是水谷，借着脾的运化，是这么来的。现在的问题是，脾阳盛，津液不足，所以脉浮而涩，浮就是胃气强，胃的阳热盛，那么，涩就是脾阴不足、津液不足，这时候津液就不能够还于胃中。脾为胃行其津液有两个方面，一个方面，胃里的津液能够分泌化成精微的东西，给肺及其他的脏器；另一个方面，脾也能够把这些津液还于胃中，来调节胃燥。所以脾为胃行其津液就是有出、入两个方面。现在的问题，脾受胃热的要挟，脾不能把津液还于胃中。为什么？一个是强阳，一个是弱阴。两个是敌对了，所以就不调节、不能自和，阴阳就不能自和了。脾的津液不能够还于胃中，这时候小便则数，“涩则小便数”。小便越数脉越涩，因为小便数伤了津液。 为什么小便反多？仲景说这叫“津液偏渗”，燥热逼迫的，这就“相搏”。搏就是排挤，实际上这个搏就是有点儿逼迫的意思，胃的盛阳逼迫阴液，所以小便就多。要是小便少，津液还于胃中，就能够调节这个胃燥了。现在是胃强脾弱，津液回不到肠胃里来，反倒受胃阳的要挟、受它的约束而逼迫下渗，小便反多。小便越多，津液越伤，胃气越燥。所以本来由生理互相调节的脾阴、胃阳，现在变成了互相隔离，而且互相逼迫，胃阳逼迫脾阴，这样就成了脾约。脾约有两个意思，一个是脾的阴不足了，脾的津液不充了，约者就是缺乏的意思；另外一个是脾阴被强大的胃阳所约束，不能够把津液还到胃里，形成偏渗，小便就反多。这个什么病？这叫脾约病，就是阳明篇的总论里的三阳明，太阳阳明者脾约是也。脾约是什么样的一个具体的病？就是大便坚，就是大便很硬，屎粒很小，大便硬还屎粒很小，很不容易排解出来。排泄大便非常困难，是经常性的。习惯性的大便的秘结，尽拉那个小粪点儿，就像珠算子那么大，很硬，在一块堆积，很不容易下来。 怎么治疗呢？用麻子仁丸。不要用汤了，因为它不是说是一朝一夕的像阳明病，用承气汤，一泻下也就解决了。 |
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