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辨阳明病脉证并治 概说 一、成因 1.阳明经脉直接感邪：正阳阳明（因阳明阳气作用于里，故时间短，最多1天） 2.邪从他经而来：太阳之邪不解，邪传阳明 二、病位： 足阳明经、胃、大肠、（小肠）：胃家 三、病理： 经：行于头面胸腹，从头至足，络脾属胃；经别：上通于心（心中懊恼） 腑：胃肠：受纳腐熟水谷，转输排泄糟粕，以降为顺，以通为用 四、证候分类： 本证： 1.邪在经脉阳明经表证： 葛根汤（阳气郁滞的症状明显：面赤，额头痛，目痛鼻干） 桂枝汤（阳气郁滞的症状不明显，有汗明显） 麻黄汤（阳气郁滞的症状不明显，无汗明显） 热在上焦：热郁胸膈栀子豉汤清宣郁热（太阳经误治也有） 气分：邪热伤津，津伤化燥，因燥成实（实证） 5.变证： 阳明湿热发黄证：阳明之热和太阴之湿相合：茵陈高汤 提纲： 阳明之为病，胃家（足阳明经、胃、大肠、小肠）实（有形邪气（但其他课本写邪气盛，包括热证））是*也。（180） 实：1.脉象坚实有力；2.正气充实；3.有形邪气：痰水饮食瘀血虫。 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约（一云络）是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179） （阳明病来路有三：太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明 问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液（津液被伤），胃中干燥（病人原本胃阴不足），因转属阳明。不更衣（不大便），内实（胃家实），大便难（津亏便结）者，此名阳明也。（181） 本（原来）太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻（汗未出透，邪气留恋不解），因（就）转属(传而已尽)阳明也。 伤寒发热无汗，呕不能食（伤寒，正气抗邪于表而不顾护于里），而反汗出濈濈然（由无汗转成汗出连绵不断，里热里实逼迫津液外越，阳明病，法（理）多汗）者，是转属阳明也。（185） 伤寒转系（传而未尽，太阳还有表邪，阳明里热已盛）阳明者，其人濈然微汗出（表有邪气，表气不畅，故微汗）也。（188） 问曰：阳明病，外证（里热里实表现于外的临床特征）云何？答曰：身热（里热盛的表现。白虎汤证和白虎加人参汤证：热结在里，表里俱热。调胃承气汤：蒸蒸发热。大承气汤：日哺所发潮热。），汗自出（里热里实逼迫津液外越），不恶寒（无寒伤表阳的症状），反恶热（里热盛，故怕热）也。（182） 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者（风寒邪气伤了阳明经表，阳气还没有来得及聚集起来抗邪，所以没有表现为发热，阳气被伤，温煦失司，故恶寒），何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢（因阳明阳气不抗邪于表而作用于内部，故阳明受邪很快循经入里化热），即自汗出（热迫津液外越）而恶热（里热盛）也。（183） 问曰：恶寒何故自罢？（阳明经表受邪，恶寒何以自好？）答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184） 伤寒三日，阳明脉大（洪大脉，里热盛，鼓动气血，气盛血壅，也如前提到的滑大而数）。（186）
阳明病本证 一、阳明热证： 1.热在上焦，热扰胸膈证： 阳明病，脉浮（主热）而紧（邪气盛），咽燥口苦（阳明经脉有热，上扰清窍。苦为火之味，口苦可以是胃热或胆热，可根据其他症状或发作时间判断：黎明口苦是肝胆有热，午休起来是胃火），腹满（阳明经热壅滞气机）而喘（阳明经热迫肺），发热（阳明经有热）汗出（阳明热迫津外越），不恶寒，反恶热（阳明经脉有热，无寒伤阳），身重（热邪壅滞气机，身痛：寒重，身痒：寒轻）。若发汗则躁（用辛温发汗则更伤津助热），心愦愦，反谵语（胃中燥热循经上扰心神）。若加烧针（火针伤心神，伤阴助热），必怵惕烦躁，不得眠（阴虚火旺）；若下之（阳明热在经，里未成实不能下），则胃中空虚（里气空虚），客气动（伤）膈（邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，而出现心烦证），心中懊憹，舌上胎（薄黄苔）者，栀子豉汤主之。（221） 阳明病（阳明经有热）下之（误下），其外有热（身热，无头项强痛故不是太阳病），手足温（阳明主四肢，故邪在阳明可以手足温。另太阴病也可见手足温，但这里身热，故是阳明。另手足温伴口渴也属阳明），不结胸（邪气未于有形病理产物相结），心中懊憹（郁热扰心），饥不能食（胃有热，口可有臭，但此热不是胃中阳气的真正亢盛，是邪热故不能消化饮食，所以他是一种嘈杂的烦饿的感觉），但头汗出（1.热郁胸中，热不得外越，所以身上没有汗，但阳热上蒸，故头出汗。头汗出还有：2.湿热发黄证；3.水热互结：大陷胸汤证；4.火邪伤阴内热证：里热，化源不足，故身无汗。）者，栀子豉汤（清宣郁热）主之。（228） 2.热在中焦：胃热弥漫证：白虎汤证（渴不突出，热突出） 1.阳明热盛： 伤寒脉浮（主里热，但没有和有形病理相合，热弥散周身，充斥内外，但重按滑数有里）（主热的浮脉还有：1.大黄黄连泻心汤证；2.小结胸汤证）滑，此表有热、里有寒（桂林古本：此表无寒，里有热），白虎汤主之。（176） 伤寒脉滑（里有热）而厥者，里有热也，白虎汤主之。（350） （只有白虎加人参汤有脉洪大） 白虎汤方 知母六两（味苦寒） 右四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。 2.三阳合病，阳明热盛： 三阳合病（主要是阳明热盛），腹满（阳明有热，热壅气机，非里实）身重（热邪壅滞经脉气机），难以转侧，口不仁（口中发木，食不知味）而面垢（面无光泽，如蒙油垢，阳明之热循经上扰），谵语（经别上冲于心）遗尿（热盛神昏）。发汗则谵语（加甚），下之则额上生汗（额头汗出如油，凝而不留，是阳气上脱的表现，为脱汗），手足逆冷（阳气虚衰，四末失温的表现，此为热盛无实邪误下，下伤阴，上阳脱，阴竭于下，阳脱于上）。若自汗出者（里热迫津外出，胃热弥漫偏重），白虎汤主之。（219） 3.热在中焦，胃热弥漫，津气两伤证：白虎加人参汤证（渴最突出） 1.热：热结在里，表里俱热（热源在里，但充斥内外）（168） 2.汗：大汗出（热迫津液外越）（26） 3.渴：大烦渴不解（26） 1. 2. 4.脉洪大（26）来盛去衰，来时汹涌澎湃，势不可挡，为热邪盛，邪气鼓动气血的表现。退的时候时快，气阴不足故。故洪大脉不是邪气顶盛，而是在邪气盛时已经伴有了气血虚衰的表现。 5.其他： 1).时时恶风（168）：汗出肌腠疏松，不胜风袭 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26） 白虎汤禁忌： 伤寒脉浮，发热无汗（无汗为寒邪闭表，过早的用石膏清里热，容易冰伏在表寒邪，使寒气更加闭郁，阳气更加内郁，而导致病情变化），其表不解者（表寒未解，无汗不可用白虎。有汗不可用麻黄），不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170） 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169） 伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之*。（168） 若渴欲饮水（上接221，阳明经热误下后，使热入中焦，热邪弥漫，气津两伤），口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222） 白虎加人参汤方 于白虎汤方内，加人参（气伤明显用人参，津伤明显用西洋参）三两，余依白虎汤法。（立夏后用佳，冬天慎用）（抓病机：胃热兼气津两伤，可只见大烦渴不解，可用于神经性多饮证、暴食、糖尿病、尿崩症等） 4. 热在下焦：阴虚而水热互结。 若脉浮发热（主里热），渴欲饮水（热入下焦，水热互结，水不能变成津液，津液不能化生；又因误下伤阴），小便不利（水热互结，气化失司）者，猪苓汤（不仅小便少，而且小便短赤，尿道涩痛，尿频尿急尿痛，因有热故，而五苓散方则仅小便少。育阴清热利水）主之。（223） 少阴病一条：主证加“心烦不得眠”：阴虚火旺，心肾不交。 猪苓汤方 猪苓（去皮，甘平） 右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。 猪苓汤禁忌： 阳明病，汗出多（里热盛逼迫津液外越）而渴（胃热津伤）者，不可与猪苓汤（此胃热弥漫，热在中焦，只能用白虎汤或白虎加人参汤），以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也（无水结，此口渴不能利小便）。（224）
二、阳明实证： 1.阳明腑实证： 成因：热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与阳明糟粕相结。 证候特征：1.全身（毒）热内盛（潮热、谵语、大汗出），若只有1，只能诊断为胃热弥漫证。调胃承气汤偏于泻热（热盛为主）。 2.腹部实证表现：肚子胀，按之疼痛。若只有2，只能诊断为杂病的腹满实证。小承气汤偏于泻实通便（腹气不畅为主）。大承气汤热实皆备。
调胃承气汤： 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热（里热炽盛的样子，热邪由弥散到内敛的过程中，但里热还是炽盛，24小时都发热）者，属胃也，调胃承气汤主之。（248） 伤寒吐后，腹胀满（尽管腑气不畅在三承气中最轻，但若要用调胃承气汤，也一定要有腹满）者，与调胃承气汤。（249） 阳明病，不吐（没有泻下的禁忌证）不下（没有大便，提示腹气不畅），心烦（提示里热）者，可与调胃承气汤。（207） 调胃承气汤方 大黄四两（去皮，清酒浸）(60g) 甘草二两（炙，味甘平）(30g) 右三味口父 咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。 小承气汤： 阳明病，其人多汗（热迫津外越），以津液外出，胃中燥（热盛伤津），大便必硬（热与糟粕相结），硬则谵语（燥热上扰心神），小承气汤（阳明燥热阻结的谵语）主之。若一服谵语止，更莫复服。（热盛伤津，津伤化燥）（213） 阳明病，谵语发潮热（症状虽像大承气），脉滑而疾（但热敛不重，脉非沉实，故不用大承气，但毕竟病情重所以量增加）者，小承气汤主之。因与承气汤一升（通常只喝六合，一方二法），腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气（1说肠麻痹的病人，硬攻可能肠穿孔；2.说有转气就有燥屎，若无转气，则无燥屎），勿更与之。明日不大便，脉反微涩者（是阴液不足的不大便，非燥屎，用通腑的方法难以解决问题），里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214） 小承气汤方 大黄四两 (60g) 以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。 太阳病，若吐、若下、若发汗（津伤化燥），微烦（里热不甚），小便数（里热偏渗），大便因硬者，与小承气汤（以通便为主）和之愈。（250）
大承气汤适应证：
（1）阳明腑实证：
二阳并病（一经未罢，有见他经），太阳证罢，但发潮热（阳明里实热邪内敛后发热），手足 汗出（出小汗，热盛伤津，化源不足，阳明主四肢），大便难（燥结）而谵语（燥结上扰心神）者，下之则愈，宜大承气汤。（222）
大承气汤方 大黄四两（苦寒，酒洗）(60g) 右四咪，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
伤寒若吐、若下后，不解（没有好），不大便五六日，上至十余日（阳明里实），日晡所发潮热（燥热内敛），不恶寒（无伤表阳，只是里热），独语如见鬼状（谵语）。若剧者，发则不识人（热盛神昏），循衣摸床（热盛神昏，津竭正衰，热盛躁扰不宁），惕而不安（心神失养），微喘（阳明里实迫肺，肺气上逆）直视（两眼呆滞无神，阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现），脉弦（真阴未耗伤）者生，涩（真阴耗竭）者死，微者但（只是）发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。（212）
（肠梗阻无热，故不是阳明腑实证，是杂病的实证，但可以用大承气汤。但肠梗阻都以呕吐为主要表现的症状，不宜下，尤其是狡诈性肠梗阻（虽有发热），但不可下，下则肠穿孔）
大下后，六七日不大便，烦不解（里热），腹满痛（里实）者，此有燥屎（通过症状判断）也。所以然者，本有宿食（下后可以再下，因为症状未缓解，因原有食积内停）故也，宜大承气汤。（241）
病人小便不利（津伤），大便乍难（燥热阻滞）乍易（燥热下迫），时有微热（微有潮热），喘冒不能卧（燥热上攻，肺气上逆，清阳被扰）者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）
病人不大便五六日，绕脐痛（燥热内结，不仅气机壅滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛），烦躁，发作有时者（日哺前后，阳明经气旺盛，正邪相争厉害，发作烦躁），此有燥屎，故使不大便也。（239）
阳明病，谵语有潮热，反不能食（阳明有热应当消谷善饥，受纳功能影响）者，胃（胃肠道）中必有燥屎五六枚（燥结程度不轻）也。（宜大承气汤下之。）若能食者，但硬耳（只是大便硬结罢了，燥结还不重），宜大承气汤下之。（215）
汗出谵语者，以有燥屎在胃中（阳明燥热内盛），此为风（还有太阳表邪）也，须下之，过经（太阳邪气已经离开太阳经）乃可下之。（下之则愈，宜大承气汤。）下之若早，语言必乱（如果泻下太早，那会伤表气，正气就趋向体内，故表虚；原来有里实，邪气入里，加重阳明里实而谵语）以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。（217）
阳明病，下之，心中懊憹而烦（阳明有燥结之特征之一），胃中有燥屎者可攻（一下不解可再下）。（若有燥屎者，宜大承气汤。）腹微满（阳明燥热是腹胀满），初头硬，后必溏（是太阴脾虚，不是阳明燥热。太阴脾虚，腐浊不化，肠道不运，日久初头从阳明燥化而成硬，又因脾虚，水湿不运，而后必溏），不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）
急下三证：燥热已损伤阴液严重
伤寒六七日，目中不了了（视物不清楚，此为望证现象：两目呆滞无神，肝肾阴精被伤，也是失神表现），睛不和，无表里证（肝肾阴精被伤，正气大虚，机体反应能力，对邪气抗病能力下降，故无正邪相争之热象）大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（252）
发热，阳明发热汗多（汗太多，伤阴化燥趋势快）者，急下之，宜大承气汤。（253）
发汗不解（病未好，但邪已不再太阳经，也不在阳明经表（也不可下），只发热，不恶寒），腹满痛（发汗未好，很快出现腹痛，邪气入里化燥的发展趋势急）者，急下之，宜大承气汤（254）
（2）杂病实证： 腹满不减，减不足言（大承气汤另外的适应证：杂病实证的腹满，如单纯性肠梗阻，它无热证），当下之，宜大承气汤。（255）
（3）食积化热： 阳明少阳合病，必下利（阳明与胆热下迫肠道所造成的热利）。其脉（阳明有热脉：滑数实大，属土，少阳有热脉：弦，属木）不负者（若出现阳明病脉象，则木不克土，为顺），顺也；负者（若出现弦脉为主，则木克土，预后不好），失也。互相克贼，名为负也。脉滑（食积）而数（热）者，有宿食（大承气汤第三个适应证：食积内停化热，而不是寒积内凝）也，当下之，宜大承气汤。（256） （传染病用的多）
2.脾约证 趺阳脉（足背动脉，冲阳穴，判断脾胃之气的盛衰）浮（胃有热）而涩（脾阴虚），浮则胃气强（胃有热，胃气盛，指邪热），涩则小便数（胃阳盛，脾能够把津液向全身输布，但脾阴不足，不能把津液还入胃肠道。脾为胃行其津液的功能包括两个方面：一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收，向全身输布；还有一个是把已经气化好的津液还入胃肠道，使食物的渣滓，使粪便能够滋润地通顺地下行。即包括肠壁的分泌和吸收功能均为脾的功能。现在胃阳盛而脾阴不足，脾只能把津液吸收走，没有力量把津液还入胃肠。津液都从小便偏渗，所以涩则小便数），浮涩相搏（和，胃阳盛和脾阴虚相结合而导致大便硬），大便则难（胃阳盛要伤津液，脾阴虚不能把津液还入胃肠），其脾为约（这是脾为胃输布津液的功能受到了胃的阳气的制约，如水欲投火炉而很快蒸发不能入，此时脾受到胃肠之邪热而不能够把津液还入胃肠道），麻人丸（润肠通便，体弱慎用：晚上只吃1丸-2丸试）主之。（247）
麻人丸方 麻子人二升（甘平） （润肠） 右六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日二服，渐加，以知（愈，大便通）为度。
3.津亏便结证： 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭（津液从汗下而津亏），虽硬不可攻之（虽大便硬，因无毒热，不可攻下），当须自欲大便，宜蜜煎（蜜煎方）导而通之（用导便来通便）。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。（233）
蜜煎方（肛门坐药） 蜜七合一味，内铜器中微火煎（有汁浓缩）之，稍凝似饴状（拿筷子挑起来），搅（一边拿筷子搅）之勿令焦著，欲可丸（能够做丸的时候），并手捻作挺，令头锐，大如指（小指粗），长二寸（4.6cm,4cm左右）许，当热时急作（热的时候作，手上摸油，很烫），冷则硬。以内谷道中（放凉后，沾点温水，放入肛门里），以手急抱，欲大便时乃去之*（现可不去，用3-4次就可自解，比开塞露好）。
猪胆汁方 大猪胆一枚，泻汁，和醋（与碱性中和，以免刺激肠道）少许，以灌谷道（灌肠）中，如一食顷，当大便出。（现用肥皂水）
4.阳明蓄血证： 阳明之热和阳明久有瘀血相结，瘀血久留，新血不生，而心神失养而喜忘 阳明证，其人喜（多，善）忘者，必有畜血（原来有肠道少量慢性出血）。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬（瘀热互结），大便反易（瘀血为阴性物质），其色必黑（有瘀血），宜抵当汤下之。（237） （若出血不止，血色素下降，当以止血为主：三七+人参+白及粉，胃的出血有好效果，若出血已止，血热互结，可考虑用活血化瘀药，迫血逐瘀机会不多）
5.下法辩证： 阳明病脉迟（阳明实热壅滞，脉道不利，迟而有力，不是阳虚或阴血不足），虽汗出（热迫津外越），不恶寒者（无表证），其身必重（实热壅滞气机），短气（阳明腑气不降，浊热迫肺）腹满（实热壅滞腹部气机）而喘，有潮热（是否可攻里辩证关键）者，此外欲解（表邪已解），可攻里也，手足濈然而汗出者（燥热邪气迫津外越），此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多（里热）微发热恶寒者，外未解也，其热不潮（不是潮热，提示毒热盛），未可与承气汤；若腹大满不通（无热有实证）者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。（208） （若为胆道结石急性发作则可用大柴胡汤：胆道结石的特征三：周期性寒战高热，上腹痛，黄疸。）
阳明病，潮热，大便微（微可去）硬者，可与大承气汤（大便硬的基础上再有潮热，则可用大柴胡汤）；不硬者，不与之（如果不硬，尽管潮热，但不可用。大便溏，则无腑气不畅，仅是阳明郁热，可用小柴胡汤。）。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者（肠麻痹梗阻不可下），此但初头硬，后必溏（脾虚），不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（哕：呃逆，膈肌痉挛。宋以后指干呕）。其后发热者（大便通后又发热，津液已伤，余热不重，不用大承气汤，用小承气汤），必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209）
得病二三日，脉弱（正虚），无太阳柴胡证（无太阳表证、少阳半表半里证），烦躁，心下硬（有热），至四五日，虽能食（不是大承气汤证），以小承气汤少少与，微和之（症状不典型），令小安，至六日，与承气汤一升（小承气汤加到一升，大剂量）。若不大便六七日，小便少者（运化失司，水湿不分，水在肠道），虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬（小便多，津液偏渗。小便量多知便硬），乃可攻之，宜大承气汤。（251）
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者（身上不清爽），此大便必硬故也。以亡津液（重汗伤津），胃中干燥，故令大便硬。当问其小便，日几行。若本小便日三四行，今日再行（小便由三四次转为两次，机体自我调节把津液还入肠胃故，无苦数少是津还。），故知大便不久出（就不要用泻下）；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。（203）
6.下法禁忌：
（1）呕多 伤寒呕多（1.可以为热在胸膈，用栀子生姜豉汤2.可以为少阳，而少阳为小阳故禁汗吐下，只要见到少阳证一定要为少阳让路，只能用和解法为主，要下也只能和解兼下法。临床可见狡窄性肠梗阻呕吐，一下就死）虽有阳明证不可攻之。（204）
（2）心下硬满： 阳明病，心下硬满（1.胃，阳明腑实证在腹，邪气部位太高，应因势利导。2.也可能为心下痞证，更伤胃气而下利不止）者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（205）
（3）邪气在经： 阳明病，面合（通）赤色（阳明经表证，邪在经未入腑），不可攻之，必发热色黄（若攻会伤脾胃之气，邪气入里，运化失司，湿邪内流），小便不利也（湿热没有出入而可能发黄）。（206）
阳明中风（阳明经被风邪所伤），口苦咽干（少阳不和），腹满微喘（阳明经气不畅），发热恶寒，脉浮而紧（太阳有表邪）；若下之（三阳同病，邪气偏重于经，里无实邪），则腹满（脾胃气虚，运化失司，气机壅滞）、小便难（水湿不能外排）也。（189）
（4）胃家虚寒 阳明病，不能食（胃家虚寒，受纳无权，不是阳明腑实证实邪阻滞不能受纳），攻其热必哕（虚气上逆）。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚（虚寒证用苦寒药），故攻其热必哕。（194）
二．阳明病变证： 1.阳明湿热发黄证： 成因：素体阳明之热未从阳明燥化（阳明腑实证），而从太阴湿化。因素体脾气不足，水湿内盛，阳明之热与太阴之湿相合。 主证： 小便不利：湿热互结，湿邪受热邪牵制而不得下陷 但头汗出，身无汗：热欲外越，因受湿邪的牵制而不得越，身无汗。阳热上蒸，但头汗出。 皮肤发黄如橘色：此为热大于湿，阳黄。（若湿大于热，因湿大于热，也是阴黄，阴黄还包括寒湿）。脾黄说：湿热郁蒸体内，迫使脾之本身外露——黄色。 五行：气的五种运动方式。不是物质。五材才是物质。如木：展放的气的运动。肝：生发。（注意不是升发，那时火性）火：上升的气的运动。金：内收的气的运动。水：潜藏的气的运动。肺：肃即缩也。土：升降、展放内收的相对稳定的均衡状态。 腹满：湿热阻滞，气机不利 渴引水浆：湿热互结，津液不化，同时有热盛伤津 心中懊恼：湿热互结，郁热扰心。心烦重证。 治法：清热利湿退黄 用方：茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤 （1）湿热黄疸：茵陈蒿汤证 阳明病无汗（湿热相合，热不得外越），小便不利（湿热相合，湿不得泄），心中懊憹者（湿热相合，郁热扰心），身必发黄。（199） 阳明病，被火（误用火攻），额上微汗出（热病用火疗，热盛伤阴，汗出无源，但于阳气外脱不同），小便不利（阴液匮乏，化源不足）者，必发黄（误用火疗，热伤营血，营气不布的发黄，如火邪伤阴之发黄及第6条，与湿热发黄相鉴别）。（200） 阳明病，发热汗出（热邪向外发越），此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还（热被湿牵制），小便不利（热被湿牵制），渴引水浆者（湿热互结，津液不化，热盛伤阴），此为瘀热（湿热郁结于血分，因加血分药）在里，自必发黄，茵陈汤主之。（236）（一天吃2付药四次，一天1付吃二次，一直吃到黄退，中断则反跳） 茵陈蒿汤方 茵陈蒿六两（苦微寒） 右三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利（湿不得泄），腹微满（湿热壅滞气机）者，茵陈蒿汤主之。（260） （2）湿热黄疸未退，中气不足：栀子柏皮汤方 伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤（湿热黄疸未退，中气不足，大便一天三次以上，再用茵陈蒿汤不合适，因有大黄）（261） 主之。 栀子柏皮汤方 栀子一十五个（苦寒） 右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。 （3）湿热未退，兼有表证：麻黄连轺赤小豆汤方 伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262） 麻黄连轺赤小豆汤方 麻黄二两（甘温，去节） 以上八味，以潦水（下雨后的积水，得天阳之气多而不助水邪。雨水。）一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。 （可治疗：荨麻疹、小儿肾炎） 2.与湿热发黄鉴别：寒湿发黄（阴黄） （1）寒湿发黄 伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。（259） 湿大于寒：茵陈五苓散，以利湿为主，加一位茵陈 寒大于湿：茵陈理中汤或茵陈四逆汤 （2）谷疸：湿郁食滞造成的黄疸 阳明病脉迟（中阳不足，阳虚有寒。脉迟还可主阴血不足。），食难用饱（不能吃饱），饱则微烦（水谷湿郁上扰心神），头眩（因中阳不足，水谷不化，湿邪内郁，饮食停滞，上扰清阳），必小便难（脾虚水谷不别，湿不得去），此欲作谷疸（因湿郁食滞造成的黄疸），虽下之，腹满（湿郁食滞阻滞气机）如故。所以然者，脉迟故也。（195）方法：温中、化食、导滞、去湿 3.阳明病血热证： 阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者（阳明经脉血分有热，热内敛耗津不重。若气分有热，则渴而能饮。热一旦入血分、阴分，热邪就内收内敛，伤津不重），此必衄（热迫血妄行）。 脉浮发热（邪在表），口干鼻燥（邪在阳明经）（邪在阳明经表），能食（阳明之腑没有燥结）者则衄（阳明经热迫血妄行，不是太阳自衄作解）。（227） 病人无表里证（无恶寒、无腹满谵语），发热（只发热不恶寒）七八日，虽脉浮（气分热）数（血分热）者，可下之（若有恶寒不可下）。（宜大柴胡汤。）假令已下，脉数不解（气分热已去，血分热未解），合热（血分之热合于胃）则消谷喜饥，至六七日，不大便（血分之热合于肠则热邪灼液）者，有瘀血（肠中瘀热已成），宜抵当汤。（257） 若脉数不解，而下不止（热迫肠而协热下利），必协热而便脓血（热伤阴络而便脓血）也。（258） 4.阳明病辨证： 阳明病，若能食，名中风（阳邪伤阳明）；不能食，名中寒（中阳不足，寒邪伤中焦）。（190） 阳明病，若中寒，不能食（中阳不运，受纳无权），小便不利（中阳不足，清浊不分），手足濈然汗出（中阳不足，阳不摄阴，出冷汗手冷；非阳明热盛出热汗手热），此欲作固瘕（因胃中虚冷，水谷不消而结积，特征为大便初硬后溏），必大便初硬后溏（中阳不足）。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。（191） 阳明病，反无汗（非虚即寒，阳虚不能化汗），而小便利（病变在上，是寒非热），二三日，呕（水气上逆）而咳（水气犯肺），手足厥者，必苦头痛（水饮阻滞，清阳不升）；若不咳不呕，手足不厥者（内无寒饮），头不痛。（197）（当用吴茱萸汤） 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。（226） 食谷欲呕（阳明胃家虚寒，受纳无权）（随吃随吐谓之热；朝食暮吐谓之寒。欲呕：想吐而没有吐为胃寒）者，属阳明也，吴茱萸汤（胃寒之食谷欲呕）主之。得汤反剧者（可能是上焦有热之呕，故用药后加重），属上焦也。（243） 吴茱萸汤方 吴茱萸一升（洗，辛热） 右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 辩虚实： 实则谵语，虚则郑声。郑声重语（语言重复，声音低微，正气虚衰，心神失养）也。直视（肝肾阴伤，目精失养）谵语（邪气盛），喘满（肺气上脱）者死。下利者（中气衰败）亦死。（210） 发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语（虚证，阴液走泄，阳气外亡，心气散乱，神明无主（也有一说此为实邪的谵语））脉短（真阴耗伤，脉道不充）者死；脉自和者不死。（211） 阳明病，脉浮（热邪在经）而紧（热邪在腑，紧在太阳为寒，在阳明为实）者，必潮热，发作有时（里热成实，当有不大便）。但浮者（热在经不住腑），必盗汗（热迫汗外泄）出。（201） 脉阳微而汗出少者（阳明病法多汗而脉洪大，现浮取脉无力而汗少），为自和（热退津和欲解之象）也；汗出多者，为太过（阳热太过）。阳脉实（浮取有力，表邪不解），因发其汗出多者（汗出过多，津伤化燥），亦为太过。太过为阳绝于里（阳热阻绝于里），亡津液（伤津液），大便因硬也。（245）（脾约的成因） 脉浮而芤，浮为阳（阳盛），芤为阴（阴虚），浮芤相搏（强阳临于弱阴），胃气生热（阳邪盛则胃生热，阴血虚则津液内竭），其阳则绝（故其阳无阴以济，而自绝于里，阴阳不和而分离。当养津液，不可妄攻）。（246）（脾约的成因） 阳明病法（理）多汗，反无汗（津液已伤，汗出无源）（阳明无汗1.见于阳明经表被寒邪所伤；2.阳明湿热发黄证；3.热盛津伤，汗出无源），其身如虫行皮中状者（热不得散，郁热在皮下，皮下有异走感或痒，不可再发汗，当用养阴生津清热的方法），此以久虚故也。（196） |
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