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 PEDIATRICS Medical Records  六经钤百病，以法类方证。 要敢于打破常规内科学思路的桎梏， 立法着眼处不能太过拘谨小气。 小儿乳蛾咳嗽案 1 病情概要 患者，L某，女，6岁。数日前突发咽痛，发热，恶寒，后出现扁桃体化脓，于医院静滴后热退。当夜患儿再次发烧，清晨患儿咽喉肿痛加剧，以致无法发声、吞咽，并出现剧烈咳嗽。医院建议行扁桃体手术，患儿家属拒绝而请求中医治疗。 当下症见： 患儿发热（38.9℃），恶寒，咳嗽，汗出较少，喉核肿大化脓明显，舌质暗红，苔薄黄略腻，大便偏稀，不欲饮食，烦渴引饮，脉浮细无力，患儿整体精神状态较差。 2 临证思路 先定六经，再分表里，再扣方证，再细化药证，再权变配伍。 ①直接证据：数天前突发咽痛，后出现扁桃体化脓→属暴病与苗窍病，多从少阳与少阴论治→发热、恶寒→有表证存在的可能→于医院静滴后热退→“外证未解，不可冰也”，存在传变的可能（内陷少阳病或内传少阴病）→当夜患儿再次发烧，清晨患儿咽喉肿痛加剧，以致无法发声、吞咽，并出现剧烈咳嗽→正气还相对较足以致正邪再争且少阳区块的问题明显加重→已内陷少阳病，或可内传少阴病→发热（38.9℃），恶寒，咳嗽，汗出较少，喉核肿大化脓明显，舌质暗红，苔薄黄略腻，烦渴引饮→表证仍在且兼有郁热（气分兼血分）→脉浮细无力，患儿整体精神状态较差→不能排除存在少阴表证的可能； ②间接证据：大便偏稀，不欲饮食→属少阳病或少阴病的或然证； ③主证：少阴病风寒表证兼少阳病半表里郁热（气分兼血分）→处方：桂枝加附子汤合柴胡栀子豉汤加麻黄、杏仁→芍药选用赤芍，取“凉血、活血、散结、消肿”之意→栀子可清少阳气分兼血分之热→患儿无典型阴津耗损之象，酌去人参→患儿少汗而非无汗，麻桂比例为2∶3→患儿6岁，剂量取一两等于3g。 3 辨证遣方 主证：少阴病风寒表证兼少阳病半表里郁热（气分兼血分） 处方：桂枝加附子汤合柴胡栀子豉汤加麻黄、杏仁 肉桂9g（碎），赤芍9g，生姜12g（切），大枣12g（擘），生甘草9g，生附片9g（碎），生麻黄6g，杏仁9g，柴胡9g，栀子9g（碎），豆豉9g，生半夏9g（碎），3剂。 嘱忌口生、冷、水果、油腻、发物。 4 诊疗后续 复诊：1剂药后患儿于凌晨1点左右突然出现周身大汗，随即呕吐清水样物。清晨体温降至37℃，腹泻一次，扁桃体肿势与痛感未消，咳嗽减轻。嘱续服剩余2剂。（按：凌晨1点左右属“少阴欲解时”，突然出现周身大汗，随即呕吐清水样物当属“瞑眩反应”，类比“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”；清晨出现腹泻，推测其在“少阳欲解时”出现，亦当属“瞑眩反应”，类比“与柴胡汤，后必下重”。） 三诊：患儿乳蛾已消，咳嗽消失，无明显不适。嘱清淡饮食，“以新虚不胜谷气故也”。   — 耕铭中医 —  |
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