|
一个坏的软组织可能是由多种因素导致的 高能量损伤，不适当的切口，不合适的手术时机，不恰当的术中操作，不精细的缝合技术，不防止引流，没有放置VSD，等等等……最终导致皮肤坏死，内固定外露，伤口迁延不愈。
骨折几乎总是与某种程度的软组织损伤有关。虽然外科医生无法改变初始损伤造成的损伤程度，但他们可以通过熟练使用器械和牵开器，避免对这些受创组织造成进一步损伤。相反，在寻求实现骨折的解剖修复时，外科医生往往忽视了骨折广泛暴露造成的医源性损伤。更常见的是，手术助手因粗心应用牵开器而对组织造成进一步伤害。然而，在没有骨折的情况下也可能发生广泛的软组织损伤，不正确的处理最终会导致功能障碍。 备皮虽然有几种不同的解决方案可用于有效的皮肤消毒，但根据生产商的具体说明和医院的指导方针进行应用似乎很重要。 止血带的使用止血带常用于肢体手术，以减少出血并简化困难的准备工作，例如在解剖皮瓣、皮瓣蒂或受体血管时。然而，通过仔细的术中止血，通常不需要止血带，特别是在清创过程中。在清创过程中持续评估点状出血对于决定组织是否存活至关重要。由于肢体的再灌注，长时间使用止血带可能会增加止血带释放后的水肿形成，从而加剧水肿，这将因骨折而发生。这不同于择期手术，后者没有预先存在的水肿或炎症。 皮肤切口 应为特定骨折的计划固定提供最充分和危害最小的暴露。它应该是可延伸的，最好用直切口而不是弯曲切口来完成。大多数描述的方法都使用 Langer 线，有时也称为劈裂线。它们是绘制在人体地图上的拓扑线，沿着这些线皮肤的弹性最小。它们对应于真皮中胶原纤维的自然取向。这些线代表皮肤上的小褶皱，允许垂直于线拉伸皮肤。通过轻轻捏住皮肤或检查允许关节弯曲和伸展的关节等区域，可以很容易地看到它们. 如果外科医生可以选择放置切口的位置和方向，他或她可能会决定沿朗格线的方向进行切割。平行于兰格线的切口可能比横切的切口愈合得更好并且产生的疤痕更少，从而最大限度地减少挛缩和运动受限。刺伤相对于朗格线的方向会对伤口的外观产生相当大的影响。 理想情况下，切口不应穿过鹰嘴或内踝等骨骼突起，而是轻轻地围绕它们弯曲，以避免在潜在压力区域留下疤痕。外科医生还应考虑以后手术的可能需要，即胫骨近端骨折后二次膝关节置换术或用局部或区域皮瓣二次闭合缺损 如果计划了一个以上的切口，应注意不要损害皮桥的血管分布。一般来说，皮桥应尽可能宽，同时要记住随机灌注皮瓣的适当宽长比。该比率将根据皮瓣的位置而变化（例如，下肢与上肢，大腿与小腿）。外科医生应该意识到切口之间组织的肿胀、瘀伤或内部脱套是引起关注的原因。此外，切口的位置必须考虑到闭合和由此产生的疤痕。由于皮下组织较少，因此覆盖在骨突起上的皮肤对剪切的抵抗力较弱。由此产生的疤痕往往容易产生超敏反应，并且往往不稳定
手术刀对于皮肤切口，手术刀刀片必须是新的锋利的。它必须保持垂直于皮肤表面，并在刀片第一次通过时完全切开皮肤，而不是通过真皮做多个小的和局部的切口。#10 和#21 等大型手术刀通常用于切开皮肤，而#10 和#15 刀片通常用于更小的切口和更深平面的剥离。对于大多数骨科手术，手术刀就像握笔一样握在拇指和食指之间。必须谨慎地进行皮肤的刮削和破坏，因为这会损害其血管分布和愈合能力. 除非在为经皮针、螺钉等做穿刺切口时，否则不使用手术刀的倾斜度。 根据外科医生的偏好，手术刀也可用于比皮肤更深层的组织解剖。应使用与用于皮肤的刀片不同的刀片，因为切割皮肤会迅速使刀片变钝，而且，由于第一次切割皮肤，可能会污染更深的结构。与用剪刀进行锋利解剖相比，用解剖刀进行锋利解剖往往会造成更小的组织损伤，因为后者往往会局部压碎组织。
在不钳夹皮肤边缘的情况下使用镊子提起皮肤进行缝合 有钩子或锋利的牙齿的器械（镊子，钳子），咬入软组织以牵开皮肤或皮下和肌肉组织 . 它们可能对软组织造成更大的伤害，可能需要较小的牵开力 镊子镊子用于提起或抓住组织。所有镊子都需要在尖端之间施加一定压力才能抓住组织。然而，外科医生必须始终注意施加的压力程度，因为挤压组织可能会造成永久性损伤。这在受创伤的组织中尤其如此。仅使用足够的力不让组织滑动。带齿钳可用于提起组织而不会夹住它。对皮肤和皮下组织使用小钳子。大钳子可用于厚筋膜。还应常规使用镊子处理缝合，而不是用手指抓针，以避免针刺伤。 剪刀在某些情况下，剪刀将用于切开组织，而在其他情况下，例如在疏松结缔组织中，剪刀也可用于钝性分离。剪刀解剖应垂直，并应遵循解剖结构。沿神经和血管走行的纵向解剖有助于减少对皮肤血管和神经的损伤。应尽可能避免真皮层和皮下层之间或肌肉筋膜和皮下组织之间的水平分离。同样，除非不可避免，否则不应切割肌肉和肌腱。
皮下组织的分离。 a正确：沿着切口线进行解剖。 b不正确：切口内的横向解剖 牵开器使用牵开器，外科医生需要在充分暴露和避免损伤组织之间找到平衡点。助手应该始终意识到对已经受伤的柔软部位施加了多大的压力。当外科医生不在伤口上积极工作时，通常必须释放回缩以允许组织松弛和再灌注。应格外小心，不要过度牵拉神经血管结构。 与施加在牵开器上的压力一样重要的是它们实际牵开的时间。使用牵开器时，由于对毛细血管的直接压力，会产生局部微血管缺血。因此，当外科医生不需要查看牵开器暴露的区域时，应松开牵开器。 只要有可能，牵开器应放置得尽可能深。实际上，切勿将牵开器放置在皮肤的表皮层和真皮层之间。虽然助手通常握住牵开器，但外科医生有责任将牵开器置于正确位置并指导和监督其小心使用。 使用杠杆牵开器时应特别小心。这些牵开器可以对软组织提供很大的压力，但对助手来说相对容易握住。因此，与其他手持式牵开器相比，它们往往会牵开太多。同样，自固定式牵开器也可能很危险，因为一旦不再需要时，往往会忘记释放它们。 止血
是手术的重要环节。止血不良不仅会遮挡手术视野，还可能导致术中失血过多。它还可能因血肿、术后疼痛和感染而导致伤口并发症。细致的止血将大大有助于防止血肿形成并使伤口愈合，而无需酶促降解血红蛋白副产物和剥夺细菌的潜在生长培养基，从而降低感染风险。可通过使用直接或间接压迫、电灼或血管闭塞（即血管结扎、血管夹）来实现止血。 所有学生都被教导使用直电凝来控制出血。然而，这可能只是暂时有效，并且难以看到出血血管以对其进行烧灼或结扎。因此，局部加压对于紧急控制随后结扎或夹闭较大血管更有用。为控制小出血点，对出血血管附近的皮肤施加压力。这使得外科医生能够使用镊子选择性地识别和抓住血管残端，并精确地烧灼它。在较深的组织中，可以先将海绵放在出血区域，然后将其轻轻地从撕裂的血管上滚开以暴露它。它经常被忽视并且大面积的组织被不加批判地烧灼，导至组织区域坏死。 缝合 缝合的意义在于维持切口的张力，促进组织的愈合。 理想的外科缝合应满足以下几点要求： 张力适中、切口边缘对合良好、止血充分、不留死腔、无永久或仅少量缝合痕迹。 了解不同组织的生理特点，选用与缝合组织张力强度及愈合速度相匹配的缝合材料是外科缝合的重要原则。例如：对于愈合缓慢的组织，如筋膜、肌腱，可选取抗张强度高且维持时间长的可吸收缝合材料；若为愈合迅速的组织，例如肝、小肠、肌肉、胃，应当使用可吸收的缝合材料；对于污染的切口，可考虑间断缝合，以防连续缝合可能使积脓沿切口水平播散，难以引流至体表。
综上，充分掌握了以上技术，将手术做到极致，才能使得软组织得到较好的愈合。 你做到了吗？ |
|
|
