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关于附子剂量的探讨
李学林 ，许真真，唐进法1，吴子丹。 河南中医学院 根据临床病情变化，附子有大、中、小3 种剂量规律可循，而且大剂量往往超出目前《中国药典》规定的剂量上限。目前《中国药典》和教科书对附子剂量的规定有一定的局限性，标明的仅是常规剂量，应调整其剂量范围。 中药饮片的剂量是指中药饮片在入复方煎剂使用时成人一日的用量。《中国药典(以下简称“药典”)和教科书中对每味饮片的临床剂 量都有明确规定，是临床合理用药的法定标准和依据 。
附子为临床常用中药之一，具有回阳救逆、温肾助阳、祛寒止痛的功效。因其有效成分是具有较强毒性的乌头类生物碱，导致在临床实践中子“毒”“效”矛盾一直困扰着历代医家，对它的使用剂量认识不一。有“最有用而最难用当推附子”之说 ；有医家坚持“附子大毒不可用，非用必小，不可贸然用之；也有以“火神派”为代表的医家认为“附子为百药之长 ”，“量小无效 ”，须重用。
药典和《中药学》中规定的附子剂量都为 3～ 15 g ，但目前临床上附子的用量往往超出规定却能取得较好的临床效果。有学者也对药典中规定的附子的剂量提出质疑。针对这种现象，笔者通过查阅有关附子剂量的古今文献和对目前医院附子临床剂量的数据进行统计分析 ，研究探讨附子临床的实 际用量范 围和规 律。
l 古今文献附子剂量分析
1．1 古代方书中附子剂量分析
通过经方代表著作《伤寒论》、《金匮要略》、《干金方》等方书中附子剂量的调查发现，古代附子的最低剂量已达药典规定的最高剂量，最高剂量达药典规定的最高剂量l0 倍。 且针对不同的证型剂量有差异，以亡阳重证时量最大，温里祛寒时量最小。古代方书附子剂量统计见表1。 表 1 古代方书附子剂量统计 
1．2 现代文献中附子剂量分析
整理文献报道的12位医师使用的附子剂量数据，发现他们使用附子的剂量范围更广(1．5~ 250 g)；每位医师使用附子时，根据病证的不同都有一个剂量使用范围，只有1位医师使用范围在 1．5～ 15 g 内，有 9位使用附子的最低量都超过 15 g ，最大剂量达到250 g。 现代文献中不同医师附子使用剂量统计见表 2。 表2 现代文献中不同医师附子使用剂量统计 
2 郑州地 区3 家中医医院附子剂量使用调研 针对附子实际用量与药典剂量之问的不同，笔者收集整理了郑州地区3 家中医医院2010 年全年附子处方的使用信息，并对其剂量进行统计分析。结果，收集15579 张处方中有13748张附子的剂量在 3～15 g 范围内，占88．25％；> 15 g的处方占11．45％；< 3 g 的处方仅占0．30％。 郑州地区3 家中医医院附子剂量统计见表 3。
表 3 郑州地 区3 家中医医院附子剂量统计 
3 讨 论
文献资料和调研显示，附子剂量与不同适应证密切相关，存在“大 、中、小”3 种剂量。可以认为药典规定的剂量只是常规剂量即中等剂量，主要用于温里散寒、补火助阳等；超过 l5 g即为大剂量 ，根据实际用量不同，大剂量主要用于阳虚寒痹、回阳救逆等危急重症；小于 3 g 为小剂量，主要作为佐药应用。
从笔者的研究可看出，附子在古代、近代的剂量大于当前的剂量 。 分析原因在于当前药典规定的剂量范围过窄，限于对药典法律效力的敬畏，医师不敢超越范围大胆使用，造成过度强调安全性而不顾有效性，背离了中医“辨证施治”诊疗的特点。即只考虑用药安全性，不能根据患者的病症和病情灵活地选择和调整中药剂量，影响中药疗效的发挥，从而可能影响到中医临床疗效。
基于对文献的调研 ，有必要对当前药典的附子剂量进行修订 ，现行《临床中药学》教材中就不乏这样的例子供参照。如：黄芪煎服 l0～15g，大剂量可用至30~ 60g ；人参煎服 5～10g大剂量挽救虚脱可用至15~ 30g；白术煎服5～15 g，大剂量可用至 30~ 60 g；槟榔煎服3～ 10g，驱绦虫、姜片虫可用30~ 60g 等。 因此，建议附子在药典常规剂量之外，设立适宜的变通空间，具体表述为“一般适应证使用不大15 g，在危急重症时可适当增加用量，以增加医师临床用药剂量范围，充分发挥药物疗效，同时也为医师的用法提供法律依据。同时，无需设定附子剂量使用下限，以上文献中即有使用3 g 以下作为补药的情况。
应加强附子临床用药安全性研究。安全是药物的最基本属性，药典以剂量来控制安全无可厚非，但剂量只是影响安全性的一个方面，临床用药方法、患者自身情况也会影响用药安全。用药方法包括煎药方法和服用方法，科学的用药方法可以达到减毒增效的目的。附子的毒性成分主要为乌头原碱，长时间煎煮之后会分解为毒性更小的次乌头碱和苯甲酰乌头碱等，毒性降低而保留原有的功效。因此附子临床煎煮多少时间、怎样服用才能达到最佳的量效关系，还有待进一步研究。同时附子的临床剂量选择还应考虑患者的年龄、体质情况。
总之，目前药典和教科书中的附子剂量范围存在一定的局限性，不能充分发挥附子的临床疗效，应增加附子用于急、危、重症特殊作用的治疗剂量。 参考文献
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