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一～四：定义/病因及发病机制/临床表现/诊断（见上篇） 五：治疗： 1：痔的保守治疗： ①饮食疗法：饮食及良好排粪习惯对预防痔和保守治疗有重要意义。a避免辛辣、刺激食物，清淡饮食、应摄入足够水分来改善痔的症状 ，摄入充足谷物纤维和纤维素类缓泻剂软化粪便降低患痔风险、持续改善出血症状，但对痔脱垂、疼痛和瘙痒症状效果不明显 。（膨胀性缓泻剂是含纤维素类的泻药，可溶性纤维素有非常好亲水性，有助于保持粪便水分，如欧车前纤维素制剂(康次尔)、恺司尔、金谷纤维王、甲基纤维素、果胶、燕麦麸等。不可溶纤维素不被吸收并可吸水，增加大便量，如植物纤维素、木质素等）。c避免便秘和异常排粪习惯，如紧张、久坐与频繁排粪增加患痔风险，故应避免便秘，避免紧张、限制久坐及频繁排粪缩短拍粪时间 ，便后要注意肛门清洁。 ②坐浴与磁疗：a坐浴：治痔传统方法（但缺乏RCT来证实温水坐浴在治痔相关症状中作用）。温水坐浴加速痔疮内血液循环速度改善淤血状态减轻症状，用高锰酸钾溶液（有抗炎作用）坐浴可治疗痔疮导致肛周局部感染，需注意水温不要太高以免烫伤致痔疮急性发作。温水坐浴或高锰酸钾坐浴，每天做1-2次，每次五分钟左右。温水坐浴和温水喷雾对痔切除术后疼痛等指标改善作用温水喷雾法便利性和总体满意度更高。温水坐浴和软膏局部外用对比对妊娠期痔患者治疗效果，每天3次温盐水坐浴（20 g商用盐溶解在40～50 ℃温水中，坐浴10分钟）治愈率为 100% ，高于局部软膏外用84.8%。传统中医熏洗坐浴基本方：苦参五倍子汤加减（苦参、黄柏、马齿苋、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消肿、镇痛功效，适用急性炎性水肿疼痛者有效率为88%。 b 磁疗：缓解痔急性发作期症状或痔术后水肿、疼痛等，原理是磁疗棒在肛管内产生的横向、竖向磁场改善血液微循环障碍，纠正组织缺血、缺氧，促进渗出物吸收，消除炎症 。目前缺乏RCT证实。 ③药物疗法： a 缓泻剂：缓泻剂包括四类：（1）口服纤维类缓泻剂：高纤维饮食或膨化剂，如小麦纤维素颗粒、卵叶车前子、车前草；（2） 刺激性缓泻剂：番泻叶和比沙可得；（3） 粪便软化剂：如液体石蜡、种籽油；（4） 渗透剂：如乳果糖、氢氧化镁、山梨醇和乳酸。结果显示，口服纤维类缓泻剂对痔患者具有良好的治疗作用，可缓解痔症状，减少出血，使用口服纤维类缓泻剂后，患者症状未改善和持续的风险降低53% 。 b 静脉活性药物：静脉活性药物是一类由植物提取物或合成化合物组成的异质类药物，用于治疗急性和慢性痔，其确切的作用机制尚不清楚，但已证明可改善静脉张力，稳定毛细血管通透性和增加淋巴引流 。耐受良好/少量轻微不良反应，如头痛、胃肠症状或刺痛感 。MPFF（ 纯化微粒化黄酮成份 ， 又名柑橘黄酮片 ） 可快速有效缓解痔者出血 、 疼痛 、 瘙痒和里急后重等所有症状和体征 ， 并减少症状复发， 可作为首选静脉活性药物用于治疗 Ⅰ ～ Ⅳ度痔患者 ；提取自天然柑橘，是地奥司明 （90%） 和其他活性黄酮类化合物 （10%） 微粒化混合物，对痔症状和体征显著改善作用已在大量的临床研究中得到证实。MPFF与非微粒化地奥司明均能显著改善症状及体征，但因MPFF吸收率优于非微粒化地奥司明故效果更好且疼痛评分也显著降低 。MPFF与红 外 线 光 凝 术 （IRP）止血效果相当，联合应用可显著改善Ⅰ～Ⅱ度急性内痔患者出血情况 。MPFF与单用胶圈套扎法（RBL） 联用显著减轻痔患治疗后第一个月出血程度和第一周瘙痒症状 。MPFF联合纤维补充剂，与单用纤维补充剂或纤维补充剂联合RBL相比，能最快缓解痔患者的出血症状 。MPFF可有效缓解外剥内扎创面开放式痔切除术后的疼痛、闷胀、出血和瘙痒症状，缩短住院时间和改善直肠镜下外观 。另一项RCT发现。MPFF联合抗生素和抗炎药可减少Milligan-Morgan术后出血、疼痛、里急后重和瘙痒症状 。MPFF吸收率高、起效快有效缓解痔症状和体征、降低复发风险和有辅助术后恢复，故推荐MPFF作为主要药物用于治疗Ⅰ～Ⅳ度痔患者。研究报道其他静脉活性药物，如羟苯磺酸钙 、O-（β-羟乙基）-芸香苷 和碧萝芷（一种法国沿海松树皮的提取物）等也可缓解痔的急性症状（疼痛和出血），但MPFF效果优于羟苯磺酸钙 。另外七叶皂苷药物 、草木犀流浸液片 、非微粒化地奥司明等静脉活性药物也可改善痔术后疼痛等症状。 c 镇痛药：非甾体类抗炎药物（全身或局部用药）是常用镇痛药将其用于痔患者的术后镇痛。通过抑制前列腺素介导的化学或机械感受器增敏起镇痛作用，特点起效快、无麻醉性、不产生药物依赖，但可能致严重胃肠道、肾脏以及心血管不良事件 。 d 传统中药：分两类 （专利草药和人工合成化合物），常用药材有：地榆、地黄 、槐角 、当归 、黄芩 、侧柏叶 ，对症状性痔的治疗是有效的。 e 局部外用药物：包括栓剂、软膏和洗剂。软膏用于齿状线以下病灶，栓剂用于齿状线以上病灶。痔局部外用药常含麻醉镇痛成分，如丁卡因及利多卡因；或含激素类成分，如可的松。虽然可暂时缓解痔疼痛、肿胀和出血，但长期使用效果不明显，并可能引起局部反应或致敏，故不长期使用这些药物 。多项RCT的结果表明，含硫酸铝成分的外用药物可通过为创口提供保护屏障来改善伤口愈合 ，从而减轻痔器械治疗或手术后的急性疼痛，加速伤口恢复，并且能减少镇痛药的使用 。此类硫酸铝成分外用药一般使用周期为4周。 2：器械治疗： 保守治疗无效的 Ⅰ ～ Ⅲ度内痔和不愿手术或手术禁忌的 Ⅳ度内痔 ，建议胶圈套扎（ RBL），也可注射疗法(SCL) （如消痔灵 、 芍倍 、 葡萄糖溶液 、 氯化钠溶液等）。 ①胶圈套扎法（ RBL）：因位内痔于齿状线上不敏感区域，通过器械将橡胶圈对内痔的基底部弹性结扎阻断内痔血供，致组织缺血坏死、粘连和残存黏膜脱落，坏死组织通常术后7～10天内脱落 。 对Ⅰ～Ⅲ度内痔效果优于硬化剂注射疗法；与硬化剂注射疗法和红外线疗法相比，RBL治疗后需要进一步治疗可能性更低，但RBL治疗后更容易出现疼痛。 相比手术疗法（痔切除术、吻合器痔切除术SH、经肛痔动脉 结 扎 术 THD）RBL成本更低、生活质量更高；行RBL患者中仅6%需手术治疗，大部分进一步套扎手术获治愈，且重复套扎仍具有成本效益。相比痔切除术对于Ⅱ度内痔患者两者疗效相似，但RBL没副作用。RBL与SH对Ⅲ度和轻度Ⅳ度内痔患者的治疗效果在改善痔脱垂方面效果类似，但RBL术后复发性出血的发生率更高，而SH疼痛风险和手术相关并发症发生率显著高于RBL。RBL和经肛痔动脉结扎术（THD）对Ⅱ~Ⅲ度内痔患者的治疗效果，THD术后复发率低于单次 RBL，因RBL 需要重复包扎；但THD术后1天和7天疼痛评分更高。 相比其他器械疗法，RBL治疗复发风险更低，但更易出现疼痛；相比手术疗法，RBL 成本效益更高，并发症更少，但复发率较高。因此，对于保守治疗无效的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度内痔患者，建议临床医师首先考虑RBL。但会有不同程度复发需重复治疗，且术后可能肛门坠胀、疼痛、出血、血栓性外痔和菌血症等并发症 ，极少数存在致死性感染风险 。以下情况禁止施行RBL ：（1）凝血功能障碍或正在使用抗凝药物；（2）血栓性外痔；（3）严重免疫功能缺陷；（4）直肠及肛管有严重感染或炎性病变，如肛门直肠败血症、肛瘘、脓肿和瘘管、结肠炎、结直肠肿瘤；（5）有盆腔放疗史；（6）3个月内有行硬化剂注射治疗史；（7）妊娠期妇女；（8）糖尿病者。 ②注射疗法(SCL)： 基本原理是通过将药物注射到痔组织内及周围组织中，从而诱发痔血管闭塞、组织纤维化而使痔组织萎缩、出血停止等，其作用机制根据注射药物的不同而有所区别 。常用药物有消痔灵、芍倍、15%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。每种药物成功率和并发症率不同，其中95%乙醇和5%石碳酸杏仁油治愈率高但并发症多，15%氯化钠溶液和50%葡萄糖注射液并发症少但治愈率低，芍倍和消痔灵注射液的治疗效果好且并发症少，但对注射技术的要求较高 。芍倍注射疗法适用于Ⅰ～Ⅲ度内痔和静脉曲张性混合痔患者，该方法与消痔灵注射法的近、远期疗效相似甚至更好，且芍倍注射疗法发生不良反应的风险可能更低。以下情况禁用芍倍注射疗法：（1）纤维化明显的内痔；（2） 结缔组织性外痔和血栓性外痔；（3）妊娠期妇女；（4）处于肛管急性炎性期或合并炎性肠病；（5）对芍倍注射液过敏；（6）合并严重的高血压病，心、肝、肾等脏器疾病，病情不稳定。 3：手术治疗： 保守治疗和器械治疗没取得可接受结果的Ⅰ ～ Ⅲ度或愿意接受手术治疗Ⅳ度痔患者，可考虑手术包括：痔切除术、吻合器痔切除术（SH）和经肛痔动脉 结 扎 术 （THD）。 痔切除术适用于 Ⅲ~ ~ Ⅳ度内痔 、 外痔或合并有脱垂混合痔； 吻合器痔切除术（ SH）适用于环状脱垂的 Ⅲ~ ~ Ⅳ 度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔；经肛痔动脉 结 扎 术（ THD）适用于Ⅱ~ ~ Ⅲ度内痔。 ①痔切除术：传统的痔切除方法，采用的主要是外剥内扎术。存在开放式和闭合式两种类型。最具代表性术式为 Milli⁃gan-Morgan 手术 （创面开放式） 和 Ferguson 手术（创面闭合式）。虽然切除术存在缺点（术后疼痛、恢复期较长、肛门自制功能及肛管精细感觉受一定影响），但效果明确，成功率较高，仍是Ⅲ～Ⅳ度痔首选手术疗法 和“金标准术式” 。 ②吻合器痔切除术（ SH）： SH是一种利用圆形吻合器经肛门环形切除齿状线近端黏膜下层组织，从而引起肛垫侧移和供血动脉中断的一种手术技术。 ③经肛痔动脉结扎术（ THD）： 结扎阻断供应痔核的动脉血管，阻断痔供血，从而促使痔组织萎缩并减轻痔脱垂症状。与切除术相比具有减轻术后疼痛和快速恢复工作能力优势，但复发率较高 。通过多普勒超声探头探测供应痔血流动脉并进行缝合结扎，结合黏膜固定术（THDm）能够降低术后复发率。可以作为Ⅱ～Ⅲ度内痔首选治疗 。
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