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一～五：定义/病因及发病机制/临床表现/诊断/治疗（见上篇） 六：特殊痔的治疗： 1：血栓性外痔： 是痔的急症，常致急性严重疼痛，疼痛程度取决于血栓大小 。基本的治疗方法是保守治疗；如果患者出现痔的急症 ，如有大血栓 、 剧烈疼痛或出血过多 ， 建议尽早（72小时内 ） 手术切除，若超过72小时宜采取保守治疗 。 保守治疗包括饮食调整、粪便软化剂、坐浴、口服和局部使用镇痛药等，保守治疗者症状（疼痛、出血、肿块）平均缓解时间为24天而手术治疗组为3.9天。 口服黄酮类药物 （地奥司明、曲克芦丁、橙皮苷的混合物）在急性痔病中可使疼痛、出血症状得到缓解，且存在持续水肿和血栓性痔者的比例均显著下降 。 局部麻醉药物硝苯地平软膏治疗急性血栓性外痔显示，局部用0.3%硝苯地平和1.5%利卡多因软膏可有效缓解疼痛，大部分治疗14天后血栓性外痔症状消退 。 局麻醉下对血栓性外痔行痔切除术安全可行，术后复发率 和并发症发生率低，手术接受度和满意度高 。 吻合器痔切除术（ SH）治疗急性血栓性脱垂痔是可行的，与常规切除术（Milligan-Morgan）相比，SH术后2周疼痛评分更低，症状缓解更快，住院时间、并发症发生率和排尿功能方面比较差异无统计学意义。故SH是治疗急性血栓性脱垂痔的一种安全且有效方法。但贫血、长期有痔危险因素的老年患者不适合行SH 。吻合器痔切除术（ SH）：SH是一种利用圆形吻合器经肛门环形切除齿状线近端黏膜下层组织，从而引起肛垫侧移和供血动脉中断的一种手术技术。 2：痔合并免疫缺陷： 合并免疫缺陷者，建议首选保守治疗，无效时建议器械治疗， 也可考虑手术。应注意任何干预措施都会增加肛门直肠败血症和组织愈合不良风险 ；目前没有证据可证明哪种治疗方式最佳，还需更多RCT提供质量更高科学证据。但在采取任何干预措施前，都应服用抗生素进行预防 。 3：妊娠期 、 产后早期痔患者： 对于患有痔的妊娠期或产后早期妇女 ， 优先保守治疗 ， 如调整饮食、短期使用 MPFF 或镇痛软膏和栓剂； 保守治疗无效时 可考虑痔切除术。 妊娠期妇女患痔且常发生在妊娠最后三个月和分娩后第一个月 。多数妊娠期妇女痔症状是轻度和短暂的，一般分娩后症状会很快自行消失。妊娠期间治疗目的是缓解症状，尤其控制疼痛 。一些保守治疗方法，包括摄入足够的膳食纤维和水，坐浴，使用安全的缓泻剂 （包括纤维素类）软化粪便，使用局部麻醉剂或/和局部皮质类固醇等等，因不良反应少被多数专家推荐用于妊娠期有症状者的治疗，但这些治疗方法有效性均未得到RCT证实。 一项研究比较了2种保守治疗方案（温盐水坐浴和局部软膏外用）对妊娠期痔治疗效果显示：坐浴组和局部软膏外用组完全治愈的比例分别为 100%和 84.8% 。 在接受MPFF（ 纯化微粒化黄酮成份 ，又叫 柑橘黄酮片 ）治疗后第4天，66%的患者痔急性症状得到改善，治疗第7天时出血、疼痛、直肠不适显著减轻、直肠分泌物显著减少，直肠炎症患者比例降低了46%，但在产后30天的维持治疗期间，有5名患者出现恶心和腹泻；研究认为，处于妊娠期者短期用MPFF是安全、可接受且有效方式 。但结论还需样本量更大、质量更高研究去证实。需注意的是，长期摄入较高剂量的类黄酮可能引起活性氧自由基的形成和后续的DNA损害，由于类黄酮很容易穿过胎盘，摄入较高剂量的类黄酮可能对胎儿造成危险 。故为妊娠期妇女提供含类黄酮类的药物时需严格按说明书上剂量服用。 氢化可的松-普拉莫辛 是一种由1%的盐酸普拉莫辛 （局部麻醉剂）和1%的醋酸氢化可的松组成的药膏，可在肛肠内外涂抹使用。研究均显示该药物可为妊娠晚期者提供安全有效治疗 。 接受闭合性痔切除术者的顽固性疼痛在术后很快得到缓解，在某些妊娠期妇女中进行痔切除术是安全的，当保守治疗无法有效缓解痔症状时，可以考虑手术治疗。 4：痔合并凝血功能障碍： 保守治疗应作为痔合并凝血障碍患者的主要治疗方式；对于保守治疗不成功的痔合并凝血障碍患者 ， 可考虑采用注射疗法或THD或痔切除术 ， 并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施； 不建议采用 RBL治疗合并凝血功能障碍的痔患者。 抗凝治疗可能致内痔患者出血发生率增加，但停止抗凝会增加血栓栓塞风险甚至危及生命，用抗凝药物者避免行RBL（胶圈套扎）。抗凝药物是否会增加RBL术后出血风险还存在争议。一项大型回顾性研究，仅2.9%患者服用华法林或抗栓药物后出血，结果显示RBL后服用抗栓药物不增加出血风险，但服用氯吡格雷的患者有50%发生重大出血，18%发生轻微出血，提示服用氯吡格雷的患者发生出血并发症的风险可能更高 。但其他回顾性研究发现，服用华法林的患者与RBL术后更高的出血率 有关，而氯吡格雷不会增加术后出血并发症 。 一项研究显示，与不接受抗栓治疗的痔患者相比，接受抗栓治疗不增加术后并发症的发生率，两组患者的疗效比较差异无统计学意义，但接受抗栓治疗的脱垂患者疗效更差 。一项回顾性研究比较了接受抗凝治疗和不接受抗凝治疗的THD患者的出血情况，结果显示，两组患者术后出血的发生率比较差异无统计学意义，为期53个月的研究期间，两组患者均无需再次干预，接受抗凝治疗的THD患者痔复发的可能性更小 。故对保守治疗不成功且难以中止抗栓治疗者，可考虑使用注射疗法或THD。但该结论还需前瞻性RCT去证实。 一项观察性研究显示对长期抗凝药者，在施行痔切除术前72小时停用抗凝药物及术后96小时恢复使用抗凝药物相比同期施行痔切除术未服用抗凝药物的患者，术后伤口出血评分更高，但两组患者的平均住院时间和伤口愈合时间比较差异无统计学意义，提示对于长期服用抗凝药的痔患者，在术前及术后调整抗凝血药物治疗方案并进行痔切除术是可行的 。 5：痔合并炎性肠病： 痔并非是炎性病 （IBD）者特异临床表现，IBD者的症状性痔可能独立于肠道炎症相关病理基础，主要是因慢性腹泻导致 。痔合并炎症性肠病（IBD）应首选保守治疗 ； 缓解期IBD者保守治疗不能缓解痔症状时可选择性行痔切除手术 、 痔套扎术或经肛痔动脉结扎术 ， 不建议采用痔固定术。 IBD患者伴有症状性痔应当首选保守治疗，外科手术需慎重考虑。肠道疾病活动期行痔手术是危险的，手术造成的创面并发症可能会导致比痔更难处理的问题。IBD患者痔切除手术后发生严重并发症的风险显著高于非IBD患者。克罗恩病（CD）术后并发症发生率较溃疡性结肠炎 （UC） 显著增高，术前未能明确IBD诊断者行痔切除术后发生并发症风险显著高于确诊的患者。处于缓解期且通过保守治疗未获效者可选择性行痔切除手术。 CD者常伴发肛周皮赘。尽管这些皮赘类似于外痔，但CD相关的肛周皮赘病理基础与肠道炎症一致，并通常在肠道炎症活动时加重，因此不应被误诊为外痔 。由于存在手术伤口愈合的问题，结直肠外科医师应避免切除大多数肛周皮赘 。 丰台区西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年2月15日 |
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