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导读 咳嗽为肺系疾病的主要症候之一，分为外感、内伤两大类。咳嗽的治疗应分清虚实。因外感者，多为实证，应以祛邪为主，依照其实邪的病理性质分而论治；内伤咳嗽，多为虚证而兼有实邪，追其根本为本虚标实之证，此时应分明主次，本虚为主者，当补益肺气，标实为主者，应祛邪利肺。京城四大名医之一的施今墨先生治病时，对于理法方药有“临证如临阵，用药如用兵”的体会，关于辨治咳嗽，在不同阶段，针对不同情况都有清晰的治疗方针，今日推送选验案二则，并介绍施师之论治经验，给各位读者朋友提供学习参考。 【风热咳嗽案】 韩某，男，二十九岁。 三日前感冒并发高热，自购西药服后，下午体温仍在 38℃左右。咳嗽，痰不易除，胸胁阵痛，口渴思饮，小便黄，食欲不振，夜寐不安。舌苔微黄，脉浮数。 此案乃风邪乘肺，内热被束，遂发高热，肺失清肃而为咳。治宜疏表清热宣肺，以五解五清之法治之。 处方以鲜芦根 18g，炙白前 5g，炒香豉 10g，鲜白茅根 18g，炙前胡 5g，炒栀子 6g，桑白皮 5g，白杏仁 6g，炒荆芥穗 5g，冬桑叶 6g，苦桔梗 5g，酒条芩 10g，冬瓜子 18g（打），炒枳壳 5g，炙甘草 5g，炙化橘红 5g。 按：肺主皮毛，为五脏之华盖，风邪袭表，肺热被束，肺气肃降失司，壅而不宣。方用止嗽散加减，其中芦根、荆芥穗、淡豆豉、桑叶解表，白茅根、栀子、酒条芩、桑白皮清里，五解五清，再用前胡、白前、杏仁等止咳化痰，枳壳、冬瓜子通络止胸痛。患者后以他病来诊时云：前病服药一剂热退，又服两剂痊愈。
图：白茅根 【风寒咳嗽案】 白某，女，三十五岁。 昨日因天气酷寒，晨起外出，旋即发冷发热，继而咽痒欲咳，晚间则咳重，但无痰，头痛如裂，全身骨节酸楚。舌苔薄白，脉浮紧。 脉浮为风，脉紧为寒，时值冬日，原储内热，风寒暴感，腠理紧闭，阳气不越，寒热相争。肺为娇脏，最畏寒冷，遂致咳嗽不停。《诸病源候论》云：“肺主气，合于皮毛，邪之初伤先客皮毛，故肺先受之。”急拟辛温解表并清里热方，用七解三清法治之。 方用炙前胡 5g，炙麻绒 1.5g，炙白前 5g，酒黄芩 10g，杭白芍 10g（川桂枝 3 克同炒），广陈皮 5g，桑白皮 5g，海浮石 10g，蔓荆子 6g（炒），冬桑皮 6g，旋覆花 5g（布包），天花粉 6g，苦桔梗 5g，炙甘草 3g，瓜蒌皮 6g，炒杏仁 6g。 按：患者服药三剂诸症全解。冬日酷寒若有内热，常致暴感，病势甚急，治宜既解风寒又虚兼清内热。本案以麻黄汤解风寒，用黄芩清里热，七解三清为法。 在诊疗肺脏疾病时，施师认为，因为人体内脏与自然大气关系最为紧密者就是呼吸器官，故大气之变化，空气之污浊，均能影响呼吸系统而致病，但致病之因不仅仅是外因，更以内因为主。经云：“五脏六腑皆令人咳。”脾胃虚弱者，可生痰湿；肾不纳气者，可生喘嗽；心肺气虚者，可引起喘咳，甚或呼吸困难。气血辨证在呼吸系统疾病的诊断与治疗中尤为重要，呼吸系统疾病多由外感引发，初期为表证，治当宣散，避免因失治误治而导致邪气由肺卫内陷传变。施老对起病初期外邪犯肺者，从气血表里虚实诸多方面进行全面考虑，不独治表证。他认为肺卫感受邪气常兼有里邪，须审慎衡量，根据表里邪气的比重不同而采取三解七清、四解六清、半解半清、六解四清、七解三清等方法。病在气分，若早用血分药物，可发动阴血，常见衄血、咳血等症状。若病入内里，处于血分，而继服气分药物，常可耗伤阴血。咳嗽一般由外感引起，初发病时应详辨表里，由外感而引起者，均应先解表邪，而后期内郁热而外感风寒所谓“外寒束内热”者，又应解表寒，兼清内热。张石顽论治咳嗽云：“治表邪者，药不宜静，静则留连不解，变生他病。故忌寒凉收敛，经所谓肺欲辛者是也。治里证者药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，所谓辛走气，气病勿多食辛是也。然治表者，虽宜动以散邪，若形病俱虚者，又当补中益气而佐以和解。倘专于发散则肺气益弱，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也。” 治病须分清层次，治疗也应有步骤，在咳嗽的治疗过程中，若过早的应用寒凉黏腻的药，常易引邪入里，病无出路，一误再误必伤正气，热愈炽，邪愈盛，关愈紧，病愈重，终至不可收拾。“伤风不醒便成劳”，就是闭门逐寇的缘故。肺气宜宣，若表邪未解，过早用收敛滋腻药物如贝母、款冬花、阿胶之品，易致久咳难愈。而过早使用寒凉的药品，邪气无法排出体外，则内热更甚，需用麻黄引邪外出，取其“火郁发之”之意，麻黄不宜多用，同时配伍黄芩使邪得外出。如过早使用黏腻药物，则导致邪无出路，每于午后发热，此时应用炒黑芥穗，由血分引入气分，迫邪外出即可热退。如过用黏腻寒凉之品，则内热不清反神志昏，此时应服紫雪丹、局方至宝丹或安宫牛黄丸丸可解。尚有表寒者，虽有内热，不可早用三黄、知母、石膏之品，辛燥温热之药易引动内热，火热更炽。因此，药物配伍尤为重要，如麻黄配伍黄芩，麻黄配伍石膏，淡豆豉配伍栀子，起表里双解之用。
图：黄芩 初罹患外感咳嗽者，以《医学心悟》之止嗽散加疏解表邪的药物最为妥帖。尿汗不多而发热者，重用芦根、白茅根，退热甚良。治表邪未解之咳嗽者，用麻黄、杏仁、前胡、白前、桔梗、桑叶、紫苏子等药；表邪已解者，可用紫菀、款冬花、百部、贝母、枇杷叶、桑白皮等；虚者用沙参、阿胶、冬虫夏草、蛤蚧。若无发热而久咳不解者，咳吐痰涎者，用四君子汤，取“虚则补其母”之法，健运脾胃，补充正气，其病自愈，少加陈皮、枳壳、砂仁更效。妇人久嗽不愈者，必加川芎、当归、熟地黄之理血之品，其效甚著。治疗燥痰用海蜇、蛤粉、竹茹、贝母。治疗湿痰用茯苓、半夏、陈皮、白芥子、胆南星、苍术等。阴亏燥热者，宜用甘寒方药如增液汤、诸复脉汤、大小定风珠之类。甘温除大热者，即病久虚甚致热，或过用寒凉，致使阴邪入里而发热不退的病候，用之始效。老人虚劳咳嗽，施师专列一人传方：人参 0.3g，三七 0.6g，研末黄酒调服；又人参 1.5g，核桃肉 9g同捣烂，加黑锡丹 0.9g，冲水调服，收效 甚佳。咳甚，甚则吐血者，治疗时应注意，非万不得已，切忌过用寒凉，以免瘀血凝聚，瘀血停留，引发出血，一旦如堤之决，难以挽回。 登场书籍 本书以人为纲，收录了京城四大名医的临床经验，以医家在临床上擅长的医案、医话、医论为主，尤其是体现燕京医学特点的经典医案，整理汇编他们临床的常用治法。 中医书院购书链接—— 养生正道 |
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