根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》的最新数据，中国成人中已经有超过一半的人存在超重或肥胖，成年居民（≥18 岁）超重率为 34.3%、肥胖率为 16.4%。按照绝对人口数来计算，我国已经有6亿人超重和肥胖，达到全球第一[1]。而说起肥胖与2型糖尿病（T2DM）的关系，就像一对相爱相杀的兄弟。T2DM和肥胖相互影响，也给糖尿病治疗带来了不小的挑战。
超重和肥胖是引起T2DM的独立危险因素，相关研究显示：肥胖可能导致胰岛素抵抗，使胰岛功能受阻，形成恶性循环。由于肥胖，患者对胰岛素不敏感，导致降糖药物剂量加大，甚至磺脲类药物治疗的失效[2]。 T2DM是在遗传与环境因素共同作用下，由胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足导致血糖升高的代谢性疾病。而肥胖是由多种因素引起的以体脂增加为主要特征的代谢性疾病，可分为全身性肥胖和腹型肥胖。调查发现，我国糖尿病患者中60%伴有超重或肥胖，且我国人群更易发生腹型肥胖。超重或肥胖的T2DM患者血糖更难达标，心血管死亡风险和全因死亡风险均更高。
从机制上，分布在腹部的内脏脂肪过多可以通过脂质氧化应激等反应损害胰岛β细胞功能；脂肪含量增加导致胰岛素抵抗，影响其在体内的正常使用，引起血糖调节异常，导致糖尿病发生。胰岛素抵抗与肥胖存在多种共同的病理生理途径，以胰岛素抵抗为主的T2DM从减肥中获益最大。当然，以胰岛β细胞功能障碍为主的T2DM也能获益于减肥，这是由于减肥能最大限度地减少胰岛素需求，并可能降低β细胞脂毒性和糖毒性，进而改善代谢和血糖控制。2023版《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准》强调体重管理是T2DM患者降糖管理的重要组成部分，降糖治疗方案应考虑体重管理目标，并且指南指出适度或较大幅度的体重减轻均可带来获益：➤降低基线体重3%-7%：可改善血糖以及其他心血管危险因素；➤降低基线体重>10%：可能会带来更大的益处，如疾病的明显改善、T2DM的缓解并可能改善长期心血管结局和死亡率[4]。以血糖为中心的强化治疗对于T2DM患者大血管并发症的防治效果并不显著，且容易导致更多的体重增加、低血糖及增加胰岛素用量。其中，体重增加会导致心血管事件增加、胰岛素抵抗及β功能损害加重、促进肿瘤生长及炎症加重等诸多问题。
而以减重为中心的治疗理念将从上游出击，不仅能治疗肥胖，还能改善血糖、改善血脂等代谢异常。有研究表明减少5kg体重所带来的降糖益处可以和任何一种FDA批准的口服降糖药相媲美，并能降低心血管疾病危险因素，降低死亡率，减少医疗费用，改善生命质量[3]。流行病学资料显示，分别按照中国和WHO的诊断标准，我国成人糖尿病合并超重、肥胖、中心型肥胖的比例分别为41%、24.3%、45.4%和43.8%、11.8%、65.8%。T2DM合并肥胖不仅增加血糖控制的难度，而且进一步增加心血管疾病发生风险。适当的减轻体重（如5%～15%）不仅可以有效降低T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）、减少降糖药物的使用种类或剂量，改善血压、血脂甚至心血管结局，部分患者还可以实现糖尿病缓解[5]。1.生活方式干预。主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能量摄入过度或活动不足的行为和习惯。减重初期，建议由专业团队对患者进行6个月内至少14次综合的生活方式干预指导。合理的减重饮食应是在保证膳食营养素平衡的基础上每日总热量摄入平均减少500～750 kcal，根据个人的基线体重进行调整。荟萃分析显示，有氧运动后体重减少5%，内脏脂肪显著减少21%，而低热量饮食可使内脏脂肪减少13%。增加体力活动对体重减轻的影响取决于运动的方式、强度、时间、频率和总量。每周大约300 min中等强度的耐力活动或150 min更高强度的运动可以显著减少内脏脂肪，并预防减重后体重反弹。建议超重或肥胖T2DM患者采取有氧运动与抗阻训练相结合的运动方式。患者运动时需严防低血糖[5]。2.使用兼具减重作用的降糖药物。兼具减重作用的降糖药物包括二甲双胍、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） 、α-糖苷酶抑制剂。这些药物在有效发挥降糖作用的同时可不同程度地减轻体重，部分药物还可带来心血管和肾脏获益。临床医生可根据患者的具体特点选择不同的联合治疗方案。超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中，应优先考虑有利于减轻体重的降糖药物。需要胰岛素治疗的患者，建议联合至少1种兼具减重作用的降糖药物，或选用基础胰岛素与GLP-1RA联合制剂，增强降糖疗效的同时避免胰岛素治疗带来的体重增加、低血糖等不良反应[5]。3.减肥药物。仅作为T2DM患者生活方式干预减重的辅助治疗手段。目前我国唯一批准的非处方减肥药物是奥利司他，主要不良反应是胃肠道不良反应（油性大便、脂肪泻等）。GLP-1RA利拉鲁肽3.0 mg/d和司美格鲁肽2.4 mg/周已经被国际上多个国家正式批准作为减肥药物。目前我国仅有利拉鲁肽1.2、1.8 mg/d和司美格鲁肽0.5、1.0 mg/周的处方剂量，被批准用于治疗成人T2DM和降低T2DM合并心血管疾病或心血管高危风险的主要心血管不良事件[5]。4.代谢手术。减重手术是肥胖合并T2DM患者的有效治疗方法。糖尿病缓解与患者长期血管并发症和死亡率降低相关，是减重手术成本效益的关键驱动因素。手术治疗肥胖症及代谢性疾病已有半个多世纪历史，现已公认手术是快速、有效、持久地减轻体重与治疗肥胖相关代谢性疾病的有效手段。目前国内最常用的手术方式是袖状胃切除术（LSG），占95%以上[6]。减重代谢外科被广泛接受的术式包括LSG、胃旁路术（LRYGB）、胆胰转流十二指肠转位术（BPD/DS）。中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南（2019 版）介绍了每种术式的适合人群。[1].《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》.[2].中国医药教育协会科普健康教育工作委员会，作者张继斌，辽宁中医药大学附属第三医院中医外科副主任 ，辽宁立达糖尿病中医医院医疗院长.[3]. Ildiko Lingvay, et al. Lancet, September 30, 2021.http:///10.1016/S0140- 6736/(21)01919-X.[4].2023版《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准》.[5]. 国际内分泌代谢杂志2022年1月第42卷第1期.[6].基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021年版）。中华内分泌代谢杂志2021年11月第37卷第11 期.*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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