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糖尿病患者太胖、过瘦、体重波动过大都不行！如何拥有合理的体重？最新共识来支招！保持理想体重一直是人们热衷讨论的话题，尤其对于糖尿病患者，太胖、太瘦、体重波动过大都可能增加疾病的负担！那糖尿病患者应该拥有什么样的体重才理想，以及如何把自己调整在“理想”体重内？近期专家组依据国内外最新研究的进展，历经多次讨论后制订了《2型糖尿病患者体重管理专家共识》[1]（以下简称《共识》），以期让糖尿病患者能够更好地做好体重管理。现在就让我们走进《共识》，一同探索体重管理的奥秘！肥胖和糖尿病常相随，按我国诊断标准*（表1），成人糖尿病合并超重、肥胖、中心型肥胖的比例分别为41%、24.3%、45.4%。2型糖尿病（T2DM）合并肥胖不仅会增加血糖控制的难度，还会进一步增加心血管疾病发生风险，这类患者通过减重可以降低血糖、减少降糖药物的使用种类或剂量，改善血压、血脂、心血管结局，甚至帮助部分患者实现糖尿病缓解。 针对减重，该《共识》从以下三个维度，为我们进行了详细的阐述。合理的减重饮食：在保证膳食营养素平衡的基础上每日总热量摄入平均减少500~750 kcal，此标准可根据个人的基线体重进行调整。对此《共识》还提出了3种常见的膳食模式（表2）。 
逐步增加体力活动：根据患者的健康情况、体力限度以及喜好调整运动的方式、强度、时间、频率和总量，为患者制定“个体化”的运动方案。《共识》建议超重或肥胖T2DM患者可采取有氧运动与抗阻训练（以深蹲、硬拉、卧推为主）相结合的运动方式合理减重。对于增加体力活动的Tips：减重初期每周至少进行150 min（每天30 min以上）的中等强度有氧运动（相当于以5~6 km/h的速度行走）；减重维持期每周200~300 min中等强度有氧运动，结合抗阻训练每周2~3次（非连续），每次15~20 min。抗阻训练通常8～12次/组，同时高负载、低次数、低组数和低负载、高次数、高组数相结合进行。选择兼具减重作用的降糖药物：包括二甲双胍、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）、α-糖苷酶抑制剂。这些药物在有效发挥降糖作用的同时可不同程度地减轻体重。《共识》也对不同的药物特点进行了详细的描述（图2）。应用减肥药物：药物仅作为T2DM患者生活方式干预减重的辅助治疗手段。目前我国唯一批准的减肥药物是奥利司他（脂肪酶抑制剂），然而，其胃肠道不良反应（油性大便、脂肪泻等）限制了该药的广泛使用。对于重度肥胖（BMI≥32.5kg/m2）的T2DM患者，代谢手术是目前唯一能够实现短期和长期减重疗效的干预措施。《共识》明确指出：体重过低会对糖尿病患者的健康带来诸多不良影响如骨密度降低和骨质疏松性骨折、免疫力低下，增加感染风险、影响生殖功能、终末期肾病的发病风险增高等。为了避免体重过低带来的危害，这类T2DM患者需要适当地“增重”。关于如何增加体重《共识》是这样说的。①饮食：合理、逐步增加饮食中总热量的摄入。每日增加实际摄入量的5%~10%，增加优质蛋白摄入，并密切关注血糖变化，如血糖稳定且无明显波动，且适应这一营养水平后（5~7天）再进行下一次的热量增加。如果热量增加后血糖明显升高，应对降糖药物进行相应调整，逐步、缓慢推进，直到达到参考目标摄入量，在此期间应注意微量元素、矿物质的补充。②运动：选择强度较低的运动，如散步、瑜伽、太极拳等。③降糖药物调整：可以选择具有刺激胰岛素分泌或改善胰岛素作用、增加体重的口服降糖药物，包括磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类，或调整为胰岛素治疗。④合并慢性疾病：合并慢性疾病如肿瘤、结核、甲状腺功能亢进等导致体重下降的患者，应针对相应慢性疾病进行治疗，改善影响体重的因素。将蛋白质摄入量从每日0.8 g/kg体重增加至1.2 g/kg体重，但合并糖尿病肾病者应限制过量摄入蛋白质。 补充含高比例亮氨酸的必须氨基酸对提高肌肉蛋白质合成率非常重要。 每隔3~4 h摄入蛋白质可能有助于肌少症患者增强蛋白质摄入效果。 适当补充维生素D对老年人维持肌量、肌力具有潜在获益，建议维生素D水平保持在≥30 μg/L。 老年肌少症患者应谨慎使用具有减重作用的降糖药。 建议每周至少150 min的中至高强度有氧运动结合两次非连续的阻力训练。
注：肌少症诊断标准如下：①双能X线吸收法所测得骨骼肌质量指数（skeletal muscle mass index，SMI）男性≤7.0 kg/m2，女性≤5.4 kg/m2，SMI=四肢骨骼肌肌量（kg）/［身高（m）］2；②日常步行速度≤0.8 m/s；③握力男性＜26 kg，女性＜18 kg；满足①+②或①+③者即诊断为肌少症。⑥对疾病演变（如成人隐匿性自身免疫性糖尿病）及时判断。研究显示，体重低的T2DM患者血糖变异度大，胰岛素分泌能力下降，应注意监测胰岛相关自身抗体，及早诊断，对降糖治疗方案及时进行调整。目前关于体重波动尚无一个确切的定义和定量的标准，其实际反映是“反复减重后再增重的过程”。有研究显示，体重波动与T2DM全因死亡和心力衰竭、心血管死亡及心血管事件的发生率增加有关。如何避免或减少体重波动？对此《共识》给出了2个方面的建议：关于体重的动态评估目前尚无公认的测量方法。《共识》建议在对传统的人体测量学指标（如BMI、腰围、腰臀比）评估的基础上，还需进一步评估患者身体成分的变化。但，由于测量内脏脂肪的金标准难以在基层大范围开展，所以《共识》推荐使用内脏脂肪指数（VAI）（表2），根据简单的参数，如BMI、腰围、甘油三酯和高密度脂蛋白计算得出，反映脂肪的分布和功能。
①评估患者的动机程度，与患者共同讨论制订可实施的减重目标和治疗方案。如果患者在第1个月的治疗未能达到既定的减重目标，应该加强行为生活方式的干预和支持。
②监测体重。在最初的前3个月，建议每周监测1次体重和腰围。如果经过3个月的积极管理后体重没有减轻或体重迅速回升，应审查患者生活方式行为，评估实现减重目标的潜在障碍。实现减重目标6个月后，每月监测1次体重即可。③告知患者体重反弹的危害，尽可能帮助患者获得同伴教育和技术支持。长期体重管理的自我管理策略包括保持健康的生活方式、确定控制饥饿的方法、设定和回顾目标以及定期自我称重。在T2DM患者的体重管理中，对T2DM合并超重或肥胖患者进行减重治疗固然非常重要，但在减重同时还应注重对身体成分的改变、体重波动等情况进行评估；对于T2DM体重过低的患者，也应予以充分重视和考量，在此基础上，更好的助力我国糖尿病管理。参考文献： [1]Wilding JP.Int J Clin Pract.2014;68(6):682-691.
[2]姬秋和,陈莉明,郗光霞,等.国际内分泌代谢杂志.2022;42(1):78.[3]Rhee EJ.J Obes Metab Syndr.2017;26(4):237-242.本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨宇佳 本文审核丨附属西内分泌代谢科主任 姬秋和 责任编辑丨曹前
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