胸闷、胸痛、心慌，心脏不适一定是心脏疾病吗？

医学abeycd 2023-02-22 发布于湖北

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中国疾病预防控制中心数据提示：2009年我国各类精神疾病患者超过1亿，在我国疾病总负担中排名首位，而其中80%以上的心理精神疾病患者未被合理诊疗。但与许多人熟知的所谓“精神病”不同，精神心理疾病带来的不单单只有精神心理的障碍。相关研究显示，大约有1/3的心内科就诊患者是精神心理原因导致。在学术上，这些疾病被归为“双心疾病”。那么究竟什么是“双心疾病”？“双心”疾病又会带来哪些负面影响？携这些问题，记者采访到北京协和医院康复医学科副主任、心血管主任医师丁荣晶教授。

双心疾病的基础定义

丁荣晶教授表示，临床上对于双心医学不理解的情况其实比较常见，事实上，所谓的“双心”并非指“两颗心脏”，而是“心脏”与“心理”两个概念。这一概念的诞生其实最初源于两类患者群的发现：

第一类患者同时患有心血管疾病和焦虑、抑郁等精神心理疾病，而后者的存在导致患者心血管疾病的治疗效果受到了相当程度的负面影响，部分患者还会出现心血管事件的再发，有时甚至导致患者生存期缩短。

第二类患者则是本身没有心血管的器质性病变，但由于存在持续性的焦虑、抑郁情绪，表现为胸闷、胸痛、心慌、头晕乏力、血压波动等心血管症状。同时，由于后一类患者病因与症状的联系相对隐蔽，更容易出现诊断和治疗不及时，反复就医后仍得不到有效缓解的情况时有出现。

因此，所谓的“双心疾病”，就是指具有与不良情绪相关的心血管躯体症状，合并或不合并器质性心血管疾病的情况。

双心医学的国内外发展

双心医学的发展其实已经走过了相当长的历史。在临床存在大量治疗需求得不到满足的基础上，多方研究也注意到了精神心理问题与心血管疾病间的密切联系。1980年，美国心身医学研究所将心身疾病定义为由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病。其中明确原发性高血压、原发性低血压、冠心病、冠状动脉痉挛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关。这一疾病定义也得到了多方研究的证实，从1993年Frasure-Smith等发表首个前瞻队列研究资料显示急性心肌梗死合并抑郁的患者死亡率明显升高开始，100余个相关研究都提示抑郁是心血管疾病发病和预后不良的预测因子。1998年，来自世界各地的38位专家召开心理心脏病学现状及共识会议，进一步规范了心理心脏病学的概念、研究手段及干预治疗方面的相关问题。

而国内的双心医学则走的更为坎坷一些，由于多种原因，长期以来我国精神卫生服务的重点是精神病医院和重性精神病患者，无法满足众多心身疾病包括双心患者的就诊需要。而“病耻感”的存在又进一步给相关问题的识别、诊断和处理带来了巨大困难。丁荣晶教授谈到，直到20世纪90年代，我国著名心血管专家胡大一教授在临床发现了具有此类特点的一批患者，最终结合多方文献和持续的临床积累，正式提出了双心医学这一概念，使得这一领域的国内研究走上正轨。不过，随着医生和患者观念的不断发展和进步，目前这一概念在国内的管理情况其实在不断改善。作为心内科医生，丁荣晶教授也建议各位患者朋友不要讳疾忌医，发现不适后及早就医对于自身心血管和精神心理问题的管理都是有极大帮助的。

双心医学的临床应用

关于双心医学在临床的具体价值，丁荣晶教授还是相当肯定的。丁荣晶教授表示，就个人经验来看，目前在心内科就诊的患者中，大约有1/3的胸闷、胸痛、心慌等症状是由焦虑、抑郁等问题导致的。2021年进行的一项全国调研显示，有50%~60%心内科就诊患者存在焦虑障碍、抑郁障碍或躯体化症状障碍。目前的研究中，这些精神心理问题的严重程度大多以轻中度为主，重度患者占比不到10%。但恰恰是这些轻中度障碍的患者容易被精神心理专科忽略，或者患者否认自己的心理问题，导致在心内科就诊患者中占据了相当比例。这提示我们，对于此类患者的精神心理问题保持关注是相当有必要的。

心脏、心理如何相互作用？

在心内科就诊过程中受到精神心理因素影响的患者主要有两种。一种是心血管器质性疾病继发或并发精神心理问题，另一种则是精神心理问题造成了类似心脏不适的症状。但无论哪一种，其对躯体的影响都是多方面的。

丁荣晶教授提到，正常情况下，人体心跳、呼吸、血压等正常的生物节律都是受到自主神经系统的控制。其中，下丘脑作为自主神经系统的高级中枢，在这一调控中起到了相当关键的作用。而持续存在精神心理方面的应激因素时，就有可能导致下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴等多个神经通路的激活，导致多种生物激素的释放增加和交感神经的兴奋，最终使得人体生物节律的紊乱，反映在心血管系统，就常常表现为心脏自主神经功能失调所导致的心慌、胸闷、胸痛等症状。

对此，丁荣晶教授特别强调，尽管一些患者的临床症状是由精神心理因素导致的，但这些症状本身的缓解很多时候是无法单纯通过自主调整情绪来获得改善的。一旦出现类似的情况积极寻找对应领域的医生仍然是非常有必要的。

双心疾病究竟可能产生哪些影响？

对于双心疾病可能带来的影响，丁荣晶教授引用数据进行了说明。2015年在北京市进行了一项纳入700多例患者的随访研究，结果显示，在为期一年的随访中，共病焦虑、抑郁的ACS患者住院风险增加了大约12倍，非致死性心肌梗死的风险增加了7~8倍；单纯共病焦虑或抑郁的ACS患者，住院风险增加了5~6倍，非致死性心肌梗死的风险增加了2~3倍。

另一方面，精神心理问题还会加重心内科就诊患者的经济负担。相较没有共病焦虑、抑郁的ACS患者，存在相关心理问题的患者在治疗过程的每月花费明显更高。且数据显示，焦虑共病抑郁的ACS患者经济负担，高于单独存在焦虑或抑郁问题的患者。

双心疾病如何明确鉴别？

由于精神心理问题的特殊性，如何在临床中对其进行确诊其实是临床的一大难点。对此，丁荣晶教授认为，首先应该保证自身拥有心内科就诊患者受到精神心理因素影响的意识。在实际工作中，对于患者受到的精神心理方面的影响因素，大多采用排除性诊断，在除外患者有心血管、呼吸、运动等系统的器质性病变外，应该考虑到精神心理问题的可能性。而后可以针对性地使用《患者健康问卷-9项（PHQ-9）》《广泛焦虑问卷7项（GAD-7）》《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》《患者健康问卷-15项（PHQ-15）》《躯体化症状自评量表》等辅助工具进行判断。

当然，受限于心内科的临床诊疗节奏快，对患者的情绪体验很多时候难以逐一理清。因此，也可以采用相对简易一些的问询方式。目前比较推荐的是三个问题：

是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？
是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？
是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。

上述三个问题中，如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性就有80％左右。

双心疾病如何干预

对于双心疾病患者的心理干预问题，丁荣晶教授介绍，2020年胡大一教授牵头在《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识2013版》基础上进行更新，发布了《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》。目前在心内科就诊的存在精神心理问题的患者，其心理问题的处理主要分为两个部分。其一是非药物管理，其二是药物管理。

非药物管理本质上其实就是对于患者的认知行为治疗，是一组通过改变思维、信念或行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪或行为的短暂心理治疗方法。认知因素在决定患者的心理反应中起关键性作用，包括患者对病因和疾病结果的理解，对治疗的预期作用的理解等。常用的方式包括以下几种：

1. 纠正错误认知

（1）帮助患者认识自动思维，纠正错误认识，提出积极想法；

（2）帮助患者建立求助动机，建立良好医患关系。

2.运动疗法

运动对冠心病的益处已是医学界的共识，患者对运动的恐惧是产生焦虑抑郁情绪的原因之一，因此，通过运动疗法逐步帮助患者恢复正常运动能力，研究显示不仅改善情绪状态，同时可改善心血管预后。

3.减压疗法

腹式呼吸、肌肉放松、冥想和生物反馈作为行为心脏病学方法，对心律失常、心内装置、心力衰竭和心脏移植患者的生理、心理问题干预效果卓有成效。

4.小组干预

通过组成互助小组的方式互相交流，分享情绪和经验，对于患者相关问题的控制也有较大价值。

除了认知干预治疗外，药物治疗也是此类患者临床管理的重要手段。目前认为躯体化症状、惊恐发作、中度以上焦虑抑郁患者，应在认知行为治疗基础上，考虑使用抗抑郁药物，关注与心血管疾病药物之间的相互作用。同时，已经有多个临床试验证明在保证心血管安全性的情况下，药物治疗对于患者焦虑抑郁症状的控制是有价值的。目前临床可采用的一线药物主要包括选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂、苯二氮䓬类药物以及各种复合制剂等。另外，丁荣晶教授也强调，在使用此类药物时尤其需要注意用药剂量，同时坚持进行随访以根据治疗效果调整用药方案。必要时，需要邀请心理科医生进行相应会诊。

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