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三、温中健脾法治疗亚急性肝坏死一例 王某，男，29岁，机关干部。 初诊：1990年6月20日。 主诉及病史：患肝炎5年，身目俱黄如橘皮色。食少纳呆、脘腹胀闷，神疲畏寒1个月，在某医院诊为亚急性肝坏死，肝功失代偿，经住院治疗至今，症状无明显好转，自服安宫牛黄丸十余丸，病情加重，今来就诊中药治疗。 诊查：慢性重病容，周身颜面目睛黄染如橘皮色，表情苦闷，舌胖嫩，苔白腻，脉沉。腹部呈蛙腹，移动性浊音（＋），肝叩诊上界右锁骨中线第5肋间，下界锁骨中线肋缘下3cm，剑突下5cm，边缘钝，无结节，压痛（＋），脾左肋下可触及边缘，双下肢凹陷性浮肿。ALT1200mmol/L，血浆蛋白：总蛋白60g/L，白蛋白20g/L，球蛋白40g/L。 辨证：黄疸，阴黄。 治法：温阳化湿。 处方：熟附子25g 炮姜25g 茵陈50g 茯苓50g 炒白术50g 红参15g ，7剂 二诊：6月27日。自述服药后无不适，尿量增多，黄疸减退。舌体胖嫩，苔白腻较前减轻，脉沉。效不更方，继服上方。 三诊：7月5日。服汤药14剂后，精神好转，食欲大增，尿量正常。查体见黄疸已消退，苔薄白，脉沉弦，腹水消退较慢。上方加泽泻50g，以利湿祛浊，守原方加减共服21剂中药，诸症消失，复查ALT500mmol/L。 【按语】黄疸一证，阳黄与阴黄分型辨证，不能单凭色泽，应根据症状。阳黄等于黄疸加热证，阴黄等于黄疸加寒证。本例黄疸色泽鲜艳如橘皮色，但四诊合参，皆无热象，故自服牛黄安宫丸无效，病情加重，而犯“寒者寒之”大忌。本例舌体胖嫩，苔白腻，浮肿腹胀，腹水，脉沉皆属寒湿之象，脾阳虚衰，寒湿内生，故用红参配炮姜补气、回阳。茯苓、泽泻利湿化浊。阳复，脾运湿去而黄亦自退矣。立法用药贵在辨证，不能拘于一方一法一证，方能药到病除。 四、心胃同治法治疗冠心病一例 张某，男，60岁，机关干部。 初诊：1990年5月20日。 主诉及病史：胸闷气短，心窝部闷痛，痛引肩背，尤其食后加重，肢体沉重，腹胀纳呆，反复发作，逐渐加重1年，在某医院诊为“冠心病，心绞痛型”，服丹参片无明显好转。 诊查：慢性病容，表情苦闷，形体肥胖，舌体胖大，舌苔黄腻，脉滑。心电图：窦性心律，电轴正常，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段水平下移>0.05mV，T波倒置呈冠状T波。 诊断：冠心病心绞痛，下壁缺血。 辨证：胸痹，痰浊闭阻型。 治法：通阳泄浊，豁痰开结。 处方：温胆汤加减。 陈皮30g 枳实50g 半夏20g 茯苓50g 胆星10g 瓜萎50g 苍术50g，7剂，水煎服。 二诊：服药后症状明显减轻，舌体胖大，苔白腻，脉滑。心电图好转，较初诊Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段有所上升，T波双向。遵前方苍术改为白术50g，加薤白30g，7剂，水煎服。 三诊：自诉服药无不适，食欲大增，心窝部疼痛消失。舌体胖，舌苔薄腻，脉滑。心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波低平。上方去胆星，7剂，水煎服。 四诊：自诉服药后无不适，上症消失。舌体胖，苔薄白，脉沉弦。复查心电图大致正常。 【按语】此例胸痹属痰浊闭阻型，心电图诊断为下壁心肌缺血，特点是心绞痛伴消化道症状，极易误诊为胃脘痛。证属脾虚痰湿结于胸中，形成阳虚阴乘。胸为心肺阳气所居，痰浊阻塞心脉易发生'心痹'。医学家朱丹溪指出：'心痛即胃脘痛也。'因胃之大络名曰虚里，心胃有络脉相通，故心胃症状往往并见，即心绞痛伴有消化道症状，如腹胀纳呆、心窝部不适、呃逆、嗳气、呕吐等，因而治以和胃健脾化痰，即采用“心胃同治法”。痰湿犯胃，胃失和降，胃气上逆则呃逆，湿固脾阳则腹胀纳呆，肢体沉重；痰湿痹阻心阳则胸闷气短心痛，方中瓜萎开胸中痰结：陈皮、半夏化痰降逆，薤白辛温通阳、豁痰下气，苍术（白术）、茯苓健脾燥湿化痰和胃；陈皮、枳实理气化痰；白术、枳实健脾消痞，配陈皮散郁理气，以除痞满；胆星去湿热；上药配伍共奏通阳泄浊、豁痰开结、宽胸理气之效。痰浊一去，心脉得通，阳气得复，脾运得健，诸症悉去。此即导师明鉴，心痛为标，痰浊为本，心胃同治之妙在于治病必治其本，本邪已除，标亦自去也。另下壁心肌缺血，即心肌膈面缺血，致心绞痛，每于饭后膈肌抬高压迫而加重，此乃治心痛不治其心而治胃的辨证之要。 |
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