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小青龙汤 【组成用法】 麻黄5~15克、桂枝5~15克、细辛5~15克、干姜10~25克、甘草5~15克、白芍10~20克、五味子5~15克、半夏10~15克。水煎温服，分三次。服后以口中微干为度。 【方证】 恶寒而咳喘、鼻鸣伴呼吸道分泌物多而清稀如水，苔白水滑、脉浮者。 【现代应用】 1，急、慢性支气管炎、支气管哮喘； 2，过敏性鼻炎； 3，肾炎； 4，湿疹； 5，结膜炎、泪囊炎。 【经验参考】 小青龙汤是治疗外束风寒，内有水饮的名方。和麻黄汤证相比，小青龙汤证有里饮；和苓甘五味姜辛汤证相比，小青龙汤证有表证。表里同病，表邪刺激产生水饮是本方使用的必备条件。可以说风寒外邪是小青龙汤证的诱发因素。那么，风寒外邪又是通过哪些途径入侵的呢？除了自然界的天气骤冷，冷空气南下，还有哪些情况？诸如游泳、过食瓜果冷饮、触冒凄风冷雨等均是诱因。内在的水饮也不是静止的，而是变动不拘的。或上冲，或下行，波及他脏。《伤寒论》条文里的那些或然证就是水饮变化的结果。“干呕”，为水气在心下上冲；“咳”、“喘”，为水气迫及呼吸器；“利”，为水气下行入肠；“小便不利，少腹满”为水气潴留于膀胱，“噎”是水气上冲影响饮食下咽。其中，最常见的是水饮迫于呼吸器官而见咳喘、痰涎多而清稀者。但小青龙汤决不是单单治疗慢支等呼吸系统疾病的专方。 使用小青龙有许多问题值得注意。第一，关于“发热”。经文有两条提到发热，该如何看待？发热是表证表现之一，有发热，乃其常，无发热，也不足为怪。不强求发热证，也不要一见发热就用清热解毒药。第二，关于“心下有水气“。经文也两次提到心下有水气。所谓的心下有水气，是指胃内有潴留液而表现的振水声（或拍水声），不是单纯的病机概念。如何诊察？大塚敬节等的经验是握拳用指背或中指第二关节又或中指无名指指尖轻叩取验。仍不能清楚听到振水声音时，则使病人憋一口气以鼓其心下部，然后呼气以弛之而趁此用指尖轻叩（编者按：轻叩上腹部），即能听到当初听不到的振水音（《中医诊疗要览》）。当然，叩诊需要在空腹状态下进行。心下振水音多见于胃下垂、胃无力者。第三，关于水气的其他佐证。从文献来看，有些病人表现为后背发冷如掌大；有的有后背浇凉水的感觉；有的下眼睑水肿如卧蚕；有的表现为咳嗽之前喉间常作痒；有的面色黧黑，眼睑及腮边等皮肤疏松薄嫩，处于自然光线下呈青灰色，惨淡无华，等等。第四，关于脉象。小青龙汤证有表证，因此，脉象理应是浮为主，发热者脉浮兼数。有人认为若病久入深，寒饮内伏，其脉则多见沉。如果脉沉，则苓甘五味姜辛汤较之小青龙汤更合适。第五，方中发散解表药与温里化饮药比例问题。临证可以根据疾病的发展进程和表证与水饮的表现轻重作适当调整，不必局限于原方比例。第六，剧烈咳嗽可导致胸痛，季肋下部有抵抗压痛，容易误诊为胸胁苦满，从而用柴胡剂。第七，老年病人（尤其老年女性），剧烈咳嗽增加腹压会有尿失禁出现，但用本方不必另外加药。第八，关于本方取效后的后继方或收功方问题。本方是针对表里同病的，一旦表解饮减，则当更方，不可久服。如果表解则可转为苓甘五味姜辛汤继续温化水气；如果有化热趋势，痰黄、口干可用小青龙汤加石膏汤。《外台》茯苓饮、苓桂术甘汤也有巩固疗效的机会。 【注论精选】 吴谦等：太阳停饮有二，一中风有汗为表虚，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙证也。表实无汗故合麻桂二方以解外，去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之；佐干姜、细辛，极温极散，使寒与水具得从汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味子收肺气，以敛耗伤之气；若渴者去半夏加花粉，避燥以生津也；若微利与噎，小便不利、少腹满，俱去麻黄，远表而就里也；加附子以散寒，则噎可止；加茯苓以利水，则微利止，少腹满可除矣。此方与越婢汤同治水饮溢于表，而为腹胀水肿，宜发汗外解者，无不随手而消。越婢汤治有热者，故方中君以石膏散以阳水也；小青龙汤治有寒者，故方中佐以姜桂以散阴水也。（《医宗金鉴》） 尤在泾：大青龙合麻桂而加石膏，能发邪气除烦躁。小青龙无石膏有半夏、干姜、芍药、细辛、五味，能散寒邪行水饮。而通谓之青龙者，以其有发汗蠲饮之功。夫热闭于经，而不用石膏，汗为热隔，宁有能发之者乎？饮伏于内而不用姜夏，寒与饮搏，宁有能散之者乎？其芍药、五味，不特收逆气而安肺气，抑以制麻、桂、姜、辛之势，使不相惊而相就，以成内外协济之功耳。（《伤寒贯珠集》） 陈瑞春：小青龙汤由麻黄、芍药、干姜、五味子、甘草、桂枝、半夏、细辛等组成。本方麻黄配桂枝解表平喘，桂枝配芍药调和营卫，半夏降逆，甘草和中。干姜、细辛、五味子三药同用，是温化里饮的主药，干姜温痞以行水，细辛散寒温肾，五味子酸以敛肺。如此肺脾肾药配伍，是仲景治痰的要药。从生理病理的关系理解，用于寒痰宿肺之证，疗效是十分确切的。至于有人认为本方为治外有表寒，内有里水的说法，不可拘汤之。临床用小青龙汤治痰饮，没有表证亦可运用，方中麻、桂并非为表证而设，且其与干姜、细辛、五味子之辛甘温收之品同用，显然不止是发表。（《伤寒实践论》） |
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