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一、[胡希恕方解] 胡氏认为:'伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴.或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”与桂枝去桂加茯苓白术汤有关。彼处小便不利而表邪不解,此条承接上文,病因心下有水气，虽见无汗而用麻黄汤之类解表剂却无效,非但表邪难解,发汗剂激动里水,变证百出:里有水饮,逆于上则干呕;表证未解则发热;水饮冲逆于肺则咳;里有水饮气化失司,水津不布则渴;水流肠间,水谷不别则下利;气逆上冲,与水气相合上逆则噎;水道不通则小便不利,小便蓄积膀胱而少腹满;水气破肺而喘。小青龙汤可治因心下有水气而引起的各种或然症状。关于方后加减法,恐非仲景原意。举例来说“若渴,去半夏加栝楼根三两”,此证中的渴,是由于水饮阻滞，气化失司,水津难于布散而致,而栝楼根可治津液亡失的燥渴,而不可治水不化气的渴。“若噎者,去麻黄,加附子一枚”更难说通,本方是“伤来表不解”,去掉麻黄,何以解表?故本方加减法不应相信。 本方以麻黄、芍药、甘草解表,其他药物均为温中祛饮药,五味子可镇咳,机理就在于其性收敛,可祛水止咳。半夏祛饮,细辛、干姜温中祛饮,，里饮一去 ,麻桂解表作用才可得以施展。本方所治饮为寒饮,多见口舌不甚干渴,渴者多由于服麻黄汤类发汗剂之后,激动“里饮”而见变证。若口舌干燥为温热伤津所致,则细辛、干姜.半夏等药过于温燥,一定慎用。 临床上老年人痰喘,咳吐白色泡沫痰,用小青龙汤机会较多,若兼烦躁,可加石膏。 二、[李培生方解] 李氏认为:小青龙汤属表证未解,而心下挟有水饮,所谓皮毛为肺之合,咳嗽皆'聚于胃,关于肺”(《素问●咳论》) ,外寒内饮,相互纠缠不解,以表不解而喘咳为主证,故用小青龙汤外开肌腠,内化寒饮。方中麻桂并用,但麻黄药量较轻,配以芍药、炙甘草,发汗之力亦轻,用意在于不欲专于外发,而欲取其内散,故取细辛、干姜、半夏、五味子得以开展宣通气道,温化寒饮。大、小青龙汤的使用标准,一以表闭阳郁外表内热不汗出而烦躁为主,一以外寒内饮表不解而咳喘为主,伤寒杂病，可以彼此互参。然而《金匮》又谓'咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”(《痰饮咳嗽病篇》)未注明有表证,何也?盖寒饮咳喘,病属上焦,肺胃饮邪,须借肌表为出路，故虽无表证仍可用辛宣温化之法,此所以取于小青龙汤方也。但病机变化复杂,而证侯又往往交替互见，如《金匮》治肺胀咳喘上气,又有烦躁,则用小青龙加石膏汤《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》。其加石膏,又当与大青龙汤用石膏之意互参也。 [张锡纯方解] 陈修园谓:小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药。盖五味子以司肺之开,干姜以司肺之辟,细辛以发动其开辟活泼之机。故小青龙汤中诸药皆可加减,独此三味不可加减。张氏认为:陈氏此论甚当,至其谓细辛能发动开辟活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药,故伤寒少阴证多用之。然其性实能引足少阴与手少阴相交。是以少阴伤寒,心肾不交而烦躁者宜用之;又引诸药之力上达于脑。是以阴寒头疼者必用之;且其含有龙脑气味,能透发神！经使之灵活,自能发动肺叶开闭之机,使灵活也。 仲景之方,用五味即用干姜。诚以外感之证皆忌五味,而兼痰嗽者尤忌之,以其酸敛之力甚大，能将外感之邪固闭肺中,永成劳嗽。惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理;辛能胜酸,《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详,而张氏近时临证品验,则另有心得:盖五味之皮虽酸,其仁则含有辛味。以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊。是以张氏治劳嗽,恒将五味捣碎人煎,少佐以射干、牛蒡诸药,即能奏效,不必定佐以干姜也。 特是医家治外感痰喘喜用麻黄。而以小青龙汤治外感之喘,转去麻黄加杏仁,恒令用者生疑。近见有彰明登诸医报而议其非者:以为既减去麻黄,将恃何者以治外感之喘乎?不知《本经》谓桂枝主上气咳逆吐吸,是桂枝原能降气定喘。诚以喘虽由于外感,亦恒兼因元气虚损不能固摄。麻黄虽能定喘,其得力处在于泻肺,恐元气素虚者不宜。是以不取麻黄之泻肺,但取桂枝之降肺,更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以为之辅佐,是以能稳重建功也。 《伤寒论》小青龙汤为治外感因有水气作喘之圣方。而以治后世痰喘证，似有不尽吻合之处。诚以《伤寒论》>所言之水气原属凉，而后世所言之痰喘多属热也。为其属热,则借用小青龙汤原当以凉药佐之。尝观小青龙汤后诸多加法,原无加石膏之例。至《金匮》治肺胀作喘,则有小青龙汤加石膏汤矣。仲景当日先著<伤寒论》,后著《金匮要略》。《 伤寒论》中小青龙汤无加石膏之例,是当其著《伤寒论》时犹无宜加石膏之证也。至《金匮》中载有小青龙加石膏汤,是其著(金匮》时已有宜加石膏之证也。夫仲景先著(伤寒论》,后著《金匮要略》,相隔不过十余年之间耳。而其病随气化之更变即迥有不同,况上下相隔千余年乎? 是以张氏用小青龙汤以治外感痰喘,必加生石膏两许,或至一两强,方能奏效。盖如此多用石膏,不惟治外感之热,且以解方中药性之热也。为有石膏以监制麻黄,若遇脉之实者,仍宜用麻黄一钱。 [陈天然方解] 小青龙汤是《伤寒论》中治疗“伤寒表不解,心下有水气”的名方,通过临床“小青龙治咳喘”,得出以下认识:①小青龙汤的病因是表邪不解,水饮内停,上逆于肺,肺气不利而出现咳喘,面目浮肿,黑斑。②在辨咳喘时要注意咳重而喘轻,喘重而咳轻,咳喘并重,甚则“咳逆倚息不得卧”等支饮为患,日轻夜重等。③在治疗咳喘的同时注意兼证,即对肺、脾、肾等多脏的影响。④小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂,但发散力大,能上耗肺气,下拔肾根,虚人慎服，因此本方应中病即止,不可久服。 [刘采倩方解] .《伤寒论>第40条:' '伤寒表不解,心下有水气。干呕.发热而咳.或渴. 或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主尺。'第41条:'伤寒,心下有水气。咳而微喘;发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。'在《金匮要略●痰饮咳嗽病脉证并治》篇中,小青龙汤用于治疗支饮与溢饮,或“妇人吐涎沫”者。以上条文,可见小青龙汤的主症为:恶寒，发热,无汗,头痛,身痛,干呕,咳嗽,喘息,不得卧,痰稀白,涎沫。《金匮要略》谓'脉偏弦者饮也'，故脉多弦,或兼细,兼滑。以症测舌,当是薄白苔,或白滑苔。副证:或渴,或利，或噎,或小便不利，少腹满。其基本病机为表寒外束,水饮内阻。 刘氏认为:水气内停,水饮内阻,是一个综合性的病理概念。由于水停成饮，停于肺则咳喘,吐涎沫;停于胃则呕;水走肠间则利;津液受阻不布则渴;水停气阻则噎;水停气化失利则小便不利;饮停胸膈,凌心犯肺则为支饮;水走四肢则为溢饮。其基本治法为病痰饮者,当以温药和之。 小青龙汤是治疗痰饮的-一个重要方剂,该方药分为三组:一为麻黄、桂枝、甘草,辛甘化阳，可发散在表之寒气,温散在里之寒饮。二为干姜、细辛、半夏,辛温化饮。三为五味子、白芍、甘草,酸甘合化,敛阴制阳,以防余药之辛燥。全方一散一收, 一升一降,平调阴阳，使饮去而诸证可解。 刘氏还认为:本方在《伤寒论》中是用于外寒内饮，而在《金匮要略》中,是用于杂病之痰饮(支饮)。方中并未用临床常用之宣肺平喘之品,而饮邪所致之咳喘亦解。这正是《内经)告诫我们的，'治病求本”。本方的病机关键词是“水饮内停”;治疗原则的关键词是“温药和之”。还需要强调的是，“温药和之”重在一个“和”字,所以方中并无大辛大热,温阳化燥之品。即使用麻黄、细辛、桂枝、干姜,又用五味子、白芍、甘草与之阴阳刚柔相配。关于五味子的运用,颇多研究,笔者认为,该方配伍精当,不必虑及五味子之酸收,而且,肺之开合亦适当用敛肺之品以顺之。 [傅元谋方解] 现行教材称小青龙汤为麻桂合方化裁,历来认为其为麻黄汤化裁,故多将其归于麻黄汤类方。但是,傅氏认为该方应为桂枝汤加减而成,根据有三。其-一,方中虽用了麻黄和桂枝,但两者的比例是1 : 1;与麻黄汤中麻三桂二的比例不同。其二,麻黄汤中的主要药物在小青龙汤中不是很齐全,比如作为辅助麻黄宣肺平喘的杏仁在小青龙汤中并未出现;桂枝汤中的药物却相对较齐,只是少一味调和脾胃的大枣,又以生姜易干姜,但用方大法仍在。其三,原文小青龙汤加减中有四处去掉了麻黄,可见麻黄在方中并非必用之品。四川地区湿气较甚,湿为阴邪，其侵犯人体,多阻滞气机,戕害阳气,而脾为阴土,乃运化水湿的主要脏器,性喜燥而恶湿,故湿邪外感,滞留体内，常先困脾，而使脾阳不振，化生痰湿。麻黄其性辛、微苦、温,功用发汗解表，宜肺平喘,利水消肿,其发散力强,乃发汗之峻药,然而汗多伤阳，如《本草纲目>日:“麻黄微苦.而幸,性热而轻扬。”僧继洪云:“中牟有麻黄之地,冬不积雪.为泄内阳也.故过用则泄真气。”又在香薷的发现中指出:“香薷乃夏月解表之药,如各月之用麻黄,气虚者尤不可多服。”可见,对于体虚及阳虚患者,麻黄不可轻用,否则有“麻黄泄内阳'、'麻黄发越人体阳气'之弊，正如《伤寒论》所云:'病人有寒,复发汗.胃中冷,必吐蛔。”故临床应用小青龙汤时,每少用或不用麻黄,以防发汗过多,更伤阳气。 小青龙汤虽重在除饮,解表之力不强,但全方以升为主,也在助正抗邪升津步津,既能运脾消饮,又能托邪外出。故仲景以干呕发热而咳和喘为典型临床表观,提示使用本方可无表证,但应有正气向上、向外抗御病邪的指征。对于水饮内停蓄积于下,以腹痛、腹泻、小便不利为典型表现者, 一般不宜使用原方。方中干姜、细辛、五味子同用为历代先贤所赞赏,此不赘言,但特别要指出的是三药一般宜等量使用;其中细辛解表、温阳化饮尤为重要,关于其用量,张仲景在小青龙汤原方中是与桂枝、芍药等量使用,实应遵循古法,但对于兼有枢机不利,肝胆热郁者当减量或慎用。 小青龙汤原方有5个加减法,均有深意。其中噎去麻黄加附子,即成半夏与附子同用,傅氏遵从先师之道,用治伴有胸闷不适者,未见不良反应。愿同道勿误信传言,遗仲景良法而不用。小青龙方发汗力不强,若去麻黄则其发汗力更弱，此时可酌情选加解表宣阳而能升发脾胃阳气的药物,如葛根、香薷、薤白等。若痰黏难出，可酌加化痰祛痰之品,或合用《千金)苇茎汤。仲景论小青龙汤证未及脉象,探其故因其证为表里同病,或偏于表，或偏于里,加之痰饮为病,其变多端，见之于脉则脉无定体,或浮,或沉，或缓,或滑,或弦,多见迟脉沉弱。 本方标本兼顾，既可用于外寒引动内饮标急之证,又可扶脾助正用于治本。常用本方出入为丸,增强正气,减少或减轻发作。本方服后,可见咳嗷加剧战汗透邪、口渴思饮、泄泻或水泻,多为正气来复祛邪外出之象，只要确认非里热旺盛或病人少阴，可坚持服药,以收全功。 ——节选自《名医名方实践录》，让好书重见天日，维权删！
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